物理診斷學(xué)/心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

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物理診斷學(xué)

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不典型的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病人的靜息心電圖大多正常或只有一些非特異性改變,診斷較困難。給予心臟一定量負(fù)荷,使心臟耗氧量增加,如超過(guò)冠狀動(dòng)脈的供氧能力,便可出現(xiàn)心肌缺血,引起相應(yīng)的缺血性ST-T改變,即為心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。以此估計(jì)受檢查者有無(wú)冠狀動(dòng)脈供血不足的存在。常用雙倍二級(jí)梯試驗(yàn)和分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

心絞痛發(fā)作心電圖演變


圖14-6-3心絞痛發(fā)作心電圖演變

(一)雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):此法系Master首先應(yīng)用于臨床,故亦稱(chēng)馬氏試驗(yàn)。這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)安全性較高,但由于負(fù)荷量小,敏感性較差,因而假陰性率比較高。

1.檢查對(duì)象:臨床癥狀不典型,休息時(shí)心電圖正常,心肺功能良好能耐受此項(xiàng)檢查的可疑冠心病患者。下列情況禁忌作本試驗(yàn):不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死心功能不全,及嚴(yán)重心律失常、重度高血壓、其他嚴(yán)重心肺疾患,休息時(shí)心電圖有明顯缺血等。此外,貧血發(fā)熱,電解質(zhì)紊亂、左右支傳導(dǎo)阻滯,項(xiàng)激癥候群等易影響檢查結(jié)果,亦不適合作此項(xiàng)檢查。

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖


圖14-6-4慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖

T波表示對(duì)稱(chēng)型倒置較深

1.檢查方法

(1)檢查前準(zhǔn)備:受檢者應(yīng)充分休息,試驗(yàn)前禁吸煙,飲濃茶及咖啡,禁用亞硝酸制劑,洋地黃奎尼丁等藥物。常規(guī)記錄一次導(dǎo)聯(lián)心電圖作為對(duì)照。

(2)檢查時(shí)間:應(yīng)在進(jìn)餐或進(jìn)餐后2小時(shí)以上進(jìn)行。

(3)運(yùn)動(dòng)量:根據(jù)受檢量年齡,性別及體重查出規(guī)定的登梯次數(shù)(表14-6-1),根據(jù)登梯次數(shù)調(diào)好節(jié)拍器的頻率(每4拍為一次)。然后指導(dǎo)受檢者在每級(jí)9寸(23cm)高的兩級(jí)梯上往返運(yùn)動(dòng),轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)間為3分鐘。運(yùn)動(dòng)后平臥位描記即刻,2min,4min,6min的心電圖,最好記錄12個(gè)導(dǎo)聯(lián),或至少記錄Ⅰ、Ⅱ、avF、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)至少要描記三個(gè)心動(dòng)周期的波群。

(4)注意事項(xiàng):受檢者在梯子上下運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)身時(shí),注意左右交替、避免引起眩暈。運(yùn)動(dòng)中如發(fā)生心絞痛,嚴(yán)重心律失常。面色蒼白或其他不適,應(yīng)立即終止試驗(yàn)。

二級(jí)梯規(guī)格


圖14-6-5二級(jí)梯規(guī)格

表14-6-1 雙倍二級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(三分鐘)登梯次數(shù)表男性(女性)

年齡 >(歲)
體重
(公斤)
15~19 20~24 25~29 30~34 35~39 40~44 45~49 50~54 55~59 60~64 65~69 70~74 75~79
27.5~31.5
32.5~39.536.5~40.5
41.0~45.0
45.5~49.5
50.5~54.5
54.5~58.5
59.0~63.0
63.5~67.5
68.0~72.5
73.0~77.0
77.5~81.5
82.0~86.0
86.5~90.5
91.0~95.0
95.5~99.5
100.0~
104.0
64(64)
62(60)
60(58)
58(56)
56(52)
54(50)
52(46)
50(44)
48(40)
46(38)
44(34)
42(32)
40(28)
38(26)
36(24)
58(56)
56(54)
56(52)
54(50)
52(48)
50(46)
48(44)
48(42)
46(40)
44(38)
42(36)
40(34)
38(34)
36(30)
34(28)
58(56)
56(52)
56(52)
54(50)
54(48)
52(46)
50(44)
50(40)
48(38)
46(36)
46(34)
44(32)
42(30)
42(28)
40(26)
56(54)
54(50)
52(48)
52(46)
50(44)
48(42)
48(40)
46(38)
46(38)
46(36)
44(34)
44(32)
42(30)
40(28)
40(26)
54(52)
54(48)
52(48)
50(46)
50(44)
48(42)
48(40)
46(38)
44(36)
44(34)
42(34)
42(32)
40(30)
38(28)
38(26)
54(48)
52(46)
50(46)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
44(36)
42(34)
40(32)
40(30)
38(28)
36(26)
36(26)
52(46)
50(44)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
42(38)
42(34)
40(32)
38(32)
38(30)
36(28)
34(26)
34(24)
50(44)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
44(38)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
38(30)
36(28)
34(26)
34(26)
32(24)
50(42)
48(42)
46(40)
46(38)
44(38)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(26)
32(26)
32(24)
30(22)
48(42)
46(40)
44(38)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(28)
32(26)
32(24)
30(22)
28(22)
46(40)
44(38)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(26)
32(26)
30(24)
30(22)
28(22)
26(20)
46(38)
44(38)
42(36)
42(34)
40(32)
38(30)
36(30)
36(28)
34(26)
34(26)
32(24)
30(24)
28(22)
28(22)
26(20)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(30)
36(30)
36(28)
34(26)
34(24)
32(24)
30(22)
28(22)
28(20)
26(20)
24(18)

注:?jiǎn)伪抖?jí)樣運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(一分半分)登樣次數(shù)為上列數(shù)值的一半。

3.判定標(biāo)準(zhǔn):按1980年第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的冠心病臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定。

(1)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛或運(yùn)動(dòng)后心電圖改變符合下列情況之一者為陽(yáng)性。

①在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上,運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降(ST段與R波頂點(diǎn)垂線的交角≥90°)≥0.1mv,持續(xù)2分鐘,如原有ST段下降,運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降,超過(guò)0.1mv,持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上,運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段上升(弓背向上型)超過(guò)0.2mv。

(2)動(dòng)后心電圖改變符合下列條件之一,為可疑陽(yáng)性。

①在R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)上,運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50%,持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)上,運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的T波由直立變?yōu)榈怪茫掷m(xù)2min。

③U波倒置

④運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)下列任何一種心律失常:多源于室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支傳導(dǎo)阻滯左束支分支阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

S-T段移位的測(cè)定和判定方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心電圖改變以S-T段的移位最為常見(jiàn)而重要。判定S-T段是否移位,應(yīng)以?xún)蓚€(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為基線,如遇P-R段傾斜顯著時(shí),沿P-R段的斜度向下延長(zhǎng)與通過(guò)J點(diǎn)的垂線相交于O點(diǎn),再?gòu)淖?a href="/w/%E4%B8%80%E6%B0%B4" title="一水">一水平線為矯正后的基線,OJ代表實(shí)際下移的深度。斜行向下的S-T段以J點(diǎn)作為判定移位的根據(jù);斜行向上的O-T段以J點(diǎn)后0.04秒處作為判定移位的根據(jù)。S-T段與兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線相交為x點(diǎn),自QRS起點(diǎn)至x點(diǎn)為QX間期(圖14-6-6)。

ST段下移測(cè)量方法示意圖


圖14-6-6ST段下移測(cè)量方法示意圖

(二)分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):目前常用踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。根據(jù)極限量或次極限量確定運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)(以心率達(dá)到一定頻率作為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn))。對(duì)年齡較大或體弱或有心臟病者宜采用次極量,如圖。

1.踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):檢查對(duì)象及檢查前準(zhǔn)備同雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),并測(cè)血壓呼吸,受檢者坐在配修有功率計(jì)的特別腳踏車(chē)上作踏車(chē)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)量男性由300kg.m/min,開(kāi)始,每級(jí)增加300kg.m/min,女性由200kg.m/min開(kāi)始,每級(jí)增加200kg.m/min。每級(jí)運(yùn)動(dòng)3min,直到達(dá)到預(yù)期的心率為止,然后記錄即刻,2、4、6min心電圖。

2.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):準(zhǔn)備工作同踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),受檢者在特別的活動(dòng)平板上行走,平板斜度自10%,轉(zhuǎn)速自1.7里/h開(kāi)始,每3分鐘增加0.5~0.9里/h的速度和2%的斜度,直到達(dá)到預(yù)期心率,然后記錄即刻,2、4、6min心電圖,電極置放位置見(jiàn)圖14-6-7。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性心電圖


圖14-6-7運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性心電圖

預(yù)期心率因年齡不同而不同。分為極量級(jí)及次極量級(jí)。次極量級(jí)的預(yù)期心率為極量級(jí)的85%或90%。詳見(jiàn)圖表14-6-8。

活動(dòng)平板試驗(yàn)電極放置位置示意圖


圖14-6-8活動(dòng)平板試驗(yàn)電極放置位置示意圖

運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即終止試驗(yàn):

1.ST段下降達(dá)0.2mv;2.出現(xiàn)心絞痛;3.嚴(yán)重心律失常;4.心率在一分鐘內(nèi)減少20次;5.收縮壓下降2.67kpa(20mmHg)或劇升>210mmHg(28kpa);6.步態(tài)蹣跚;7.極度疲勞不能堅(jiān)持試驗(yàn)。

表14-6-2極量及次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的心率標(biāo)準(zhǔn)值

年齡(歲) 最大心率(極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))
(次/分)
最大心率的86%(次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用)(次/分)
30
35
40
45
50
55
60
65
200
194
188
182
175
171
165
159
153
170
165
160
155
150
145
140
135
130

分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),目前國(guó)內(nèi)試用:

1.運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)段缺血型下降≥0.1mv,ST段下降值與段傾斜值之和≤0;2.運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛;3.出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,如多源性室性早搏,室性心動(dòng)過(guò)速,房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯??梢申?yáng)性為段下移≥0.1mv,ST段下降值與段傾斜值之和>0。

32 慢性冠特動(dòng)脈供血不全 | 心肌梗死 32
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