毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
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該病是Plummer于1913年報道的一種不同于Graves病的甲狀腺功能亢進性疾病，故稱之為Plummer病，它是由甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變分泌過剩的甲狀腺激素而引起的。Plummer病的結(jié)節(jié)性病變狹義的是指功能亢進性濾泡腺瘤(hyperfunctioning adenoma，毒性腺瘤toxic adenoma)，廣義的也包括毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxic nodular goiter)。實際上過去報道的Plummer病多數(shù)被認為是腺瘤樣增生。
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毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病因
(一)發(fā)病原因
Plummer病多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤)，約占甲亢的10%～30%。
目前病因不明，可能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤長期存在，發(fā)生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較為突然，由于碘的攝入增加，引發(fā)自主性甲狀腺激素分泌增加，產(chǎn)生甲亢的典型癥狀。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)生機制 Plummer病是濾泡腺瘤或腺瘤樣增生并呈現(xiàn)甲狀腺功能亢進的疾病。甲狀腺中的一些細胞對TSH、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor)等甲狀腺刺激物反應(yīng)敏感而呈結(jié)節(jié)狀增生，發(fā)展成為濾泡腺瘤或腺瘤樣增生，進而自律性地產(chǎn)生甲狀腺激素，引起甲狀腺功能亢進。Plummer病在碘缺乏的地區(qū)多見，常與地方性甲狀腺腫合并存在也說明該病的發(fā)生與TSH等甲狀腺增殖刺激物質(zhì)長期慢性的刺激有關(guān)。
此外，部分Plummer病有TSH受體基因突變(somatic mutation)。這樣的病例沒有TSH刺激而由于cAMP持續(xù)地產(chǎn)生，造成自律性的甲狀腺激素分泌過多引起發(fā)病。但是，有關(guān)Plummer病TSH受體基因突變頻率差異很大，為0～80%。
2.病理 甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大(一個或多個)，包膜完整或無包膜，鏡下可見結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內(nèi)膠質(zhì)液少而稀薄(這與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之區(qū)別)。結(jié)節(jié)亦可呈腺瘤樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、鈣化等。結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮并有受擠壓現(xiàn)象。
免疫組織化學(xué)染色，結(jié)節(jié)處的濾泡上皮呈T3、T4強陽性，而周圍的上皮細胞為陰性或弱陽性。
電子顯微鏡所見：與Graves病等機能亢進狀態(tài)的濾泡上皮細胞形態(tài)類似。即細胞質(zhì)內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基氏體等細胞器增加。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的癥狀
癥狀與原發(fā)性甲亢基本相似，但又具特點。甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個或多個結(jié)節(jié)，較正常甲狀腺堅硬，一般無突眼癥，手部震顫少見，神經(jīng)過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫癥狀多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I的熱結(jié)節(jié)，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，即可診斷為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的檢查化驗
1.131I吸收率 一般131I吸收率升高，但有時也可正常。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)， 131I吸收率恢復(fù)正常。
2.核素掃描 顯示一個或多個濃聚131I的“熱結(jié)節(jié)”(hot nodule)，結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織的吸碘功能低。T3使用后不抑制放射性碘在結(jié)節(jié)內(nèi)聚集及血液中 TSH 濃度下降，為結(jié)節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。Plummer 病大約占自律性機能性甲狀腺結(jié)節(jié)病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進癥表現(xiàn)較輕的占多數(shù)。手術(shù)切除“熱結(jié)節(jié)”后，結(jié)節(jié)外被抑制的甲狀腺組織可恢復(fù)吸碘功能。
1.超聲波檢查 B超可顯示結(jié)節(jié)的大小，彩色多普勒檢查時，結(jié)節(jié)有豐富的血流。
2.CT掃描 甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)時，可用超聲波或 CT 來確認是否有和熱結(jié)節(jié)一致的形態(tài)學(xué)的結(jié)節(jié)性病變存在是非常必要的。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷
1.Graves病 Graves病表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進，并呈現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫大，血液可檢出抗TSH受體的抗體，可與Plummer鑒別。
2.Marine-Lenhart癥候群 是機能性結(jié)節(jié)合并Graves病的狀態(tài)，臨床上很難與Plummer病象鑒別。在這個癥候群中TSH的刺激使放射性碘的吸收也會增加，但在結(jié)節(jié)部增強而周圍受抑制是疾病的特點。
3.毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter) 與機能性腺瘤樣增生時所稱的廣義性Plummer病是同義語。
4.甲狀腺乳頭狀癌 因Plummer病可伴有乳頭結(jié)構(gòu)，還需與乳頭狀癌進行鑒別。P1ummer病的甲狀腺細胞內(nèi)不見毛玻璃樣核及核溝等乳頭狀癌特有的細胞核表現(xiàn)。
5.其他 甲狀腺掃描時顯示熱結(jié)節(jié)的疾病也要與Plummer病象鑒別?？筛鶕?jù)甲狀腺功能亢進的癥狀是否存在和與熱結(jié)節(jié)一致的結(jié)節(jié)性病變是否存在等來與之鑒別。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的并發(fā)癥
甲狀腺功能亢進性心臟病是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的突出臨床表現(xiàn)，也可發(fā)生于病史長、癥狀重的Graves病患者，特別是中老年病人，故在此處加以重點討論。
1.病因和發(fā)病機制 甲狀腺激素對心肌有直接興奮作用，能增加心肌中Na -K -ATP酶和肌漿網(wǎng)中的Ca2 -ATP酶以及肌球蛋白ATP酶的活性，增強心肌收縮力、增加心臟搏出量，由于心臟負荷的加重心室漸呈代償性肥大，同時甲狀腺激素還能增加β受體的數(shù)目和心房的應(yīng)激性，這種作用與兒茶酚胺對心肌的作用相協(xié)同。如患者尚合并其他器質(zhì)性心臟病時，心臟的負荷更重，更容易發(fā)生心衰。
2.臨床表現(xiàn)
(1)心律不齊：常見為期前收縮和心房顫動，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性。文獻報道甲亢性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當(dāng)甲亢癥狀控制后多可自行恢復(fù)。Yuen等報道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失。所有自行恢復(fù)的時間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個月以內(nèi)。
(2)心臟擴大：在病程較長的重癥甲亢患者中，由于心臟長時間負荷過重而引起心臟擴大。由于左心室擴大，導(dǎo)致二尖瓣相對關(guān)閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常。少數(shù)病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。
(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤診或延誤治療。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的預(yù)防和治療方法
前兆：甲亢癥狀一般比較輕，有的病人只有部分甲亢癥狀，而其它癥狀缺乏或不明顯，如只表現(xiàn)為心律失常或心力衰竭;只表現(xiàn)為消瘦，體重下降明顯;只表現(xiàn)為全身肌肉無力，以肢體肌肉無力較為明顯;只表現(xiàn)為精神激動、抑郁明顯等。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的中醫(yī)治療
1.氣郁痰阻型
主證：頸前癭腫，可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)軟不痛，頸部脹感，胸悶不舒，精神抑郁，頸前乳脹，或伴乳房亦有結(jié)節(jié)腫塊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。
2.脾虛痰盛型
主證：應(yīng)種不痛，形體肥胖，神疲乏力，胸悶腹脹，納食減少，或便溏，帶 下清稀，舌體胖大、質(zhì)淡，苔白或白膩，脈沉細。
治法：益氣健脾，化痰散結(jié)
3.痰瘀互結(jié)型
主證：應(yīng)種質(zhì)硬經(jīng)久不消，伴胸悶、納差，女子可有月經(jīng)不調(diào)，或經(jīng)色紫暗 ，或伴有血塊，舌淡或淡紫，或有瘀塊，苔白薄或白膩，脈弦細或澀。
治法：理氣活血，化痰消癭
4.無癥狀型
主證：癭囊腫大，而且往往是無意中發(fā)現(xiàn)或他人發(fā)覺無任何自覺癥狀，舌脈無異常
治法：理氣化痰，軟堅散結(jié)
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的西醫(yī)治療
(一)治療
1.手術(shù)治療 是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首選的治療方法。手術(shù)能快速去除甲狀腺內(nèi)無功能的結(jié)節(jié)(不攝碘，131I治療無效)和纖維化、鈣化的病灶，極少引起甲狀腺功能低下，術(shù)后亦很少甲亢復(fù)發(fā)是一種安全有效的治療。手術(shù)范圍無須過大，可行一側(cè)腺葉切除或一側(cè)腺葉次全切除，術(shù)后結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織可以很快恢復(fù)其功能。
原發(fā)性甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的各項原則，同樣適用于繼發(fā)性甲亢。對于甲狀腺腫大較輕、癥狀不很嚴重的患者，術(shù)前可單用普萘洛爾(心得安)準(zhǔn)備，否則應(yīng)按Graves病術(shù)前用藥方法進行充分準(zhǔn)備。
2.同位素131I放射治療 對于全身情況差，不能耐受麻醉及手術(shù)的病人可以采用131I治療。131I治療雖然方便、安全，但由于這種病人的甲狀腺攝碘能力比Graves病的病人為差，需要較大的劑量(約增加50%～100%)才有效果，并且往往需多次給藥。因此有些患者不愿意接受，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用于重要器官伴有嚴重器質(zhì)性病變而不能耐受手術(shù)者。
3.藥物治療 應(yīng)用硫脲類藥物治療后長期緩解率很低，只作為術(shù)前的輔助用藥。
4.甲狀腺功能亢進性心臟病治療 甲亢合并甲亢心的治療必須從兩方面入手，即在治療心臟的同時積極控制甲亢癥狀，才能使患者的心臟情況徹底好轉(zhuǎn)。心臟癥狀的控制可使用普萘洛爾和狄高辛，由于甲亢時，腎臟對狄高辛的清除率加快，因此在開始治療時劑量應(yīng)稍大些。甲亢的控制可采用放射性131I治療，也可采用手術(shù)治療。甲亢心合并心衰并非手術(shù)的禁忌證，在充分準(zhǔn)備的情況下手術(shù)是相當(dāng)安全的，且甲狀腺切除后患者的心臟情況可很快改善。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的護理
(1)心律不齊：常見為期前收縮和心房顫動，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性，文獻報道甲亢性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當(dāng)甲亢癥狀控制后多可自行恢復(fù)，Yuen等報道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失，所有自行恢復(fù)的時間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個月以內(nèi)。
(2)心臟擴大：在病程較長的重癥甲亢患者中，由于心臟長時間負荷過重而引起心臟擴大，由于左心室擴大，導(dǎo)致二尖瓣相對關(guān)閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常，少數(shù)病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。
(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤診或延誤治療。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫吃什么好？
甲狀腺結(jié)節(jié)的適宜飲食
宜吃以下食物：
(1)宜多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、獼猴桃等。
(2)宜多吃具有增強免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山藥和新鮮水果等。
甲狀腺結(jié)節(jié)的禁忌飲食
忌吃以下食物：
(1)忌煙、酒
(3)忌肥膩、油煎食物
食療：
1.川貝海帶粥 ： 川貝、丹參各15克先煎湯后去渣入海帶15克、意義薏苡仁30克、冬瓜60克、紅糖適量煮粥。每日晨起空腹溫服，連用15～20日。 主治甲亢;癥見頸部腫大，惡心，便溏。
2.干燒杞麥冬筍 ： 冬筍50克入油鍋，低溫炸成金黃色撈出，入另鍋，加清湯、料酒、味精、白糖、枸杞子15克、鮮菊花5克、麥冬10克。生梔子2克，武火燒沸后文火燉至汁干。佐餐常食。 功能滋陰清熱，平肝祛風(fēng)，化痰。主治甲亢;癥見多頸腫大、有硬結(jié)，心煩胸悶，易怒咽梗，頭暈目赤，心悸汗出，善食易饑，便干尿黃等。
3.丹參茶料 ： 丹參30克，香附25克，菊花20克，共為粗末，以紗布分裝，5克/袋，沸水沖泡代茶飲。 功能疏肝理氣，活血行血。主治氣滯血瘀化熱型甲亢。
4.什錦豆腐 ： 豆腐4塊，番茄150克，木耳、冬筍、豌豆各15克，濕淀粉9克，生油9毫升，共煮熟調(diào)蔥、姜、鹽等各適量。常服。 主治甲亢。
5.甘麥二棗粥 ： 甘草25克、小麥50克、大棗10個、酸棗仁(炒)15克共煎沸20鐘，去渣留汁，入粳米100克煮熟食。 功能甘潤滋補，養(yǎng)心安神。主治肝血不足，心神失養(yǎng)型甲亢。
. 6地黃豬腎羹 ： 生地20克煮沸15分鐘，入青蒿15克、豆鼓10克再煎5分鐘。去渣留汁，投豬腎片250克及姜、蔥燉2～3小時，調(diào)鹽、醋。隨量食，佐膳。 功能補腎益陰，清退虛熱。主治陰虛發(fā)熱型甲亢。
7.百合石斛沙參飲 ： 百合、沙參各20克，石斛10克，同加適量水，煎湯取汁。代茶飲，1劑/日。 功能養(yǎng)陰潤肺，散結(jié)。主治肺胃陰虛，痰氣互結(jié)型甲亢。
8.百合枸杞粥 ： 百合、枸杞子、沙參各20克，粳米150克，共加水煮粥，調(diào)冰糖30克食。1劑/日。 功能養(yǎng)陰散結(jié)，益胃生津。主治陰虛燥熱型甲亢。
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