放射診斷/胰腺常見病

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放射診斷學

消化系統(tǒng)X線
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（一）胰腺炎（Pancreatitis）

嚴重的急性胰腺炎屬急腹癥之列，為排除其它急腹癥而作平片檢查。平片示附近腸曲呈反射性腸郁張，十二指腸擴張，脹氣；近段空腸亦擴大，以及胃、橫結腸脹氣。如在郁積的十二指腸降段內緣有平直、壓跡，說明胰頭增大，則診斷可成立，因為胰腺囊腫不引起反射性腸郁張。如果炎癥再擴散，還可見胃與橫結腸距離增大，此時由于胰腺腫大伴鄰近腸管與系膜攣縮所致，有“小喇叭”征之稱，喇叭口在左上方。病情緩解后，鋇餐檢查仍可出現胃與十二指腸有受壓變形的改變。

慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反復發(fā)作的結果。X線檢查的目的在于了解病變的程度、范圍，是否并發(fā)囊腫，以及與胰腺癌的鑒別等。

平片征象：多無異常，但約有30％可在胰腺區(qū)發(fā)現鈣化影與結石影。鈣化發(fā)生于胰腺實質，而結石發(fā)生于阻滯的胰管內。平片示在腰1.2平面，橫跨脊柱，沿胰腺分布有散在的小斑點狀或呈斑片狀的鈣化影。發(fā)現胰腺鈣化與結石則支持慢性胰腺炎的診斷。

造影表現：輕度炎癥，造影無異常，炎癥到一定程度時，造影才有改變。各種造影中，可靠的征象為ERCP胰管的改變。直接顯示主、副胰管與其分支都有不同程度的擴張與狹窄；重者擴張與狹窄都增重，如串珠狀改變，可伴有假性囊腫形成。（圖5-61）

慢性胰腺炎

圖5-61 慢性胰腺炎

1.主胰管及其分支明顯擴大 2.假性囊腫形成

膽總管下端可狹窄、變形甚至至阻塞。

胃腸造影或低張十二指腸造影可示十二指腸曲輕度擴大，隆段內緣輕度受壓，其粘膜因炎癥牽拉呈鋸齒狀邊緣，乳頭增大呈現反“3”字征，但不如腫瘤那樣僵硬。

（二）胰腺癌（Pancreatic carcinoma）

胰腺癌為胰腺腫瘤中最常見者，多見于50－70歲的男性，胰腺癌中以頭部最多，約占65－85％，胰體次之，胰尾最少。胰腺癌發(fā)生于胰管或腺泡上皮，病理上分髓樣癌、膠樣癌和硬癌，后者多有纖維組織增生，似疤痕樣，體積不大，不易與慢性胰腺炎鑒別。胰腺癌生長迅速，形成腫塊后易壓迫鄰近周圍臟器或直接侵蝕，以致引起臨床胃腸道癥狀與阻塞性黃疸。

懷疑胰腺癌患者，首選B超，判斷胰腺部位有無腫塊？若系黃疸，判斷阻塞在肝內或肝外？其次是胃腸鋇餐造影或低張十二指腸造影、ERCR 、CT和血管造影等。由于胰腺癌的壓迫侵蝕，使胃腸造影顯示功能性、壓迫性及侵蝕性的相應改變。功能性變化無特殊診斷意義。壓迫性改變有1.胃竇部“墊征”，系增大的胰頭，壓迫胃竇使出現局限性壓跡。2.十二指腸降部內緣雙邊征，雙邊征出現于斜位或切線位上，十二指腸內緣呈現雙邊，其中一邊為癌腫的壓迫與浸潤；另一邊則為殘存的粘膜。3.反“3”字征：癌腫向腸腔內突入，但乳頭部受總膽管和胰管的牽引與固定，使突向腔內受限而形成反“3”字征（圖5-62）。4.增大的膽囊與增粗的總膽管都可在相應的部位形成壓跡。侵蝕性改變系指胃、腸壁局部僵硬、固定，還可見腔內有結節(jié)狀的充盈缺損及腸壁的不規(guī)則或邊緣模糊不清等。胃腸造影的優(yōu)點在于簡便易行，但較小的腫瘤未見引起上述變化時，則不易發(fā)現病變；而輕微的改變又不易與其它疾病相鑒別，故還須采用其它造影方法。

胰腺癌

圖5-62 胰腺癌

1.墊征 2.膽囊壓跡 3.雙邊征 4.筆桿征 5.反“3”字征

6.十二指腸壁不規(guī)則 7.十二指腸充盈缺損

ERCP：如發(fā)生在主胰管內，可見主胰管呈現不規(guī)則的狹窄，視狹窄程度可導致胰管不完全性或完全性阻塞（圖5-63），狹窄的近端可擴張。如發(fā)生在腺泡內不會引起主胰管的改變，只有胰管分支的移位和變形，再長大時，主胰管亦可變窄移位。如實質顯影則見局限性充盈缺損。若膽總管下端受侵，可顯示狹窄與變形。此檢查對胰腺癌的早期診斷有一定幫助，但常須和慢性胰腺炎鑒別，必需進行綜合性分析。

胰腺癌

圖5-63 胰腺癌

1 .主胰管截斷 2.胰管分支變形移位

選擇性動脈造影：小的癌瘤使動脈拉直、推移或呈不規(guī)則擴張。腫塊增大則見血管受壓移位，有時可見不規(guī)則的腫瘤血管。肝動脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈主干亦可受侵變形，說明胰腺癌有廣泛浸潤，已失去手術機會。

(三)胰腺囊腫(Pancreatic cyst)

1.病理

胰腺囊腫有各種不同的分類方法。根據病理有真性囊腫與假性囊腫之分,并以后者多見,約占40-50%.真性囊腫的內壁襯有胰腺上皮層，囊內含胰腺分泌物，體積常較小,按病因又可分為三種：即先天性囊腫（可伴有或不伴有肝、腎等臟器囊腫）、寄生蟲性囊腫及潴留囊腫（因胰管阻塞、分泌液潴留致胰管囊樣擴張）。假性囊腫由于急、慢性胰腺炎或外傷引起，囊腫內壁缺少上皮層。囊內液體由炎性滲出物，胰液或血液所致的組織反應，圍以腹膜、粘連的網膜或纖維結締組織形成假膜。上述液體常集聚于小網膜囊內或小網膜囊以外，形成包裹性積液，是為假性囊腫。囊腫直徑大小不一，從幾厘米到十數厘米；囊液可從數百亳升至數千毫升不等。

2．X線征象

（1）平片：視胰腺囊腫大小而異，小者X線不易發(fā)現，大者可見胃腸道移位（在胃腸有積氣的情況下）。在積氣腸管襯托下，可發(fā)現軟組織塊影，偶爾可見囊壁鈣化。

（2）胃腸鋇餐造影：較大的胰腺囊腫推移、壓迫鄰近臟器，鋇餐檢查可反映囊腫的部位、大小和范圍。壓迫征象為胰腺鄰近的胃腸有光滑弧形壓跡與移位，粘膜皺襞完整但平坦，受壓范圍較廣泛，但不出現結節(jié)狀影。腸壁無浸潤僵直感。不同部位的囊腫引起不同的壓迫征象（圖5-64）。胰頭部或附近處囊腫，使十二指腸曲增大，十二指腸降部向右移位，水平段和升段向下向左移位。胃竇部向左上移位。胰體部囊腫多見，可發(fā)生于胃肝之間使胃向下前移位，致使胃小彎有弧形壓跡；亦可位于胃結腸間，使胃向上移位，橫結腸向下移位，十二指腸空腸曲向下移位；胰體部囊腫還可向下發(fā)展，伸入橫結腸系膜，使橫結腸左半向上移位，降結腸向左移位，胃移位有如胃結腸間，但較輕。胰尾部囊腫，位于胃體上部大彎與脾臟之間，使胃體大彎出現弧形壓跡，有如增大的脾壓跡，但側位片見胃體向前移位。此外，還可見十二指腸空腸曲向右下移位，結腸脾曲向下移位。

胰腺假性囊腫