手指發(fā)紺或壞死
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手指發(fā)紺或壞死是鎖骨下動脈盜血綜合征臨床表現(xiàn)中上肢缺血性癥狀：常見者依次為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常，極少數(shù)引起手指發(fā)紺或壞死。
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手指發(fā)紺或壞死的原因
病因：1.“盜血”是虹吸作用所引起 在正常生理情況下，顱內(nèi)動脈的動脈壓低于主動脈弓或其分支的壓力，以保持正常的顱內(nèi)供血。當這種壓力梯度發(fā)生顛倒，血液則可由頭部向心臟方向逆流或流往上肢?！?a href="/w/%E9%94%81%E9%AA%A8%E4%B8%8B%E5%8A%A8%E8%84%89" title="鎖骨下動脈">鎖骨下動脈盜血”就是由于病變使鎖骨下動脈的壓力低于基底動脈的結(jié)果(Fields等，1972)。動物實驗發(fā)現(xiàn)，當急性閉塞狗的右鎖骨下動脈近心側(cè)時，引起右椎動脈血流逆行，這種血流逆行取決于全身血壓和右椎-鎖骨下動脈聯(lián)結(jié)處的血壓差，當血壓差增加時，即引起血流逆行(Sammartino等，1964)。
2.引起鎖骨下動脈盜血的因素 在鎖骨下動脈或頭臂干近心側(cè)有閉塞，但并不都發(fā)生“盜血”現(xiàn)象。產(chǎn)生椎動脈血流逆行，要有許多生理或解剖上的因素，其中最重要的是鎖骨下動脈狹窄的程度，這在有盜血的患者，其兩上肢收縮壓差常較不發(fā)生盜血者要大。此外，還要看側(cè)支循環(huán)的情況。
3.“盜血”的方式
(1)一側(cè)鎖骨下或頭臂干近心段閉塞時,血液流動方向為對側(cè)椎動脈→基底動脈→患側(cè)椎動脈→患側(cè)鎖骨下動脈的遠心段。
(2)頭臂干閉塞時,除按上述方式外，同時血液經(jīng)由后交通動脈→患側(cè)頸內(nèi)動脈→頸總動脈→患側(cè)鎖骨下動脈的遠心段。
(3)左鎖骨下動脈和右側(cè)頭臂干同時狹窄,血液經(jīng)兩側(cè)后交通動脈→基底動脈→兩側(cè)椎動脈→兩側(cè)鎖骨下動脈的遠心段。
Vollmer等(1973)將所見40例分為：①椎動脈-椎動脈(占66%);②頸動脈-基底動脈(占26%);③頸外動脈-椎動脈(占6%);④頸動脈-鎖骨下動脈(占2%)盜血方式。該氏并指出，只有患側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)生閉塞性損害時，才會出現(xiàn)頸外動脈-椎動脈分流。
4.“盜血”時側(cè)支循環(huán)的意義
當鎖骨下動脈盜血時，側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)是對阻塞的一種反應(yīng)。腦血管造影常見下列5種側(cè)支循環(huán)：①椎動脈和椎動脈;②甲狀腺動脈和甲狀腺動脈;③頸升動脈和同側(cè)椎動脈及椎前動脈的分支;④同側(cè)頸升動脈和椎動脈的分支;⑤頸外動脈的枕支和同側(cè)椎動脈的肌支(枕椎吻合)。
從理論上來看，基底動脈環(huán)是一個良好的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，但它受先天發(fā)育的限制，尤其是后交通動脈發(fā)育不良(占22%)，在顱外有大血管阻塞時，能嚴重的影響血循環(huán)。有人對42例本綜合征患者的血管造影觀察，發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)椎-基底動脈供血不足的患者中，其大腦后動脈血流來自頸內(nèi)動脈(正常由基底動脈而來);大腦后動脈呈胚胎型(即該動脈由頸內(nèi)動脈向后方直行)以及后交通動脈和大腦后動脈的聯(lián)結(jié)處有一角度(表示發(fā)育不良)者，比不出現(xiàn)椎-基供血不足的患者發(fā)生率高。
手指發(fā)紺或壞死的診斷
診斷： 1.一般男性較女性多見，年齡多在50歲以上。以左側(cè)損害者多見。這可能是由于左鎖骨下動脈在主動脈的起始處所成角度大，易受血流沖激而引起動脈粥樣硬化。本綜合征可出現(xiàn)椎-基動脈供血不足的神經(jīng)癥狀及上肢缺血性癥狀。頸動脈供血不足的癥狀是罕見的，僅見于頭臂干或雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄的患者。
2.椎-基動脈供血不足的癥狀 最常見的癥狀依次為眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側(cè)視力障礙、共濟失調(diào)、復(fù)視、暈厥，少見的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙。少數(shù)可出現(xiàn)“傾倒癥”(drop attack)，表現(xiàn)為沒有先兆，突然下肢肌力喪失而跌倒的發(fā)作，可沒有意識障礙，并能迅速恢復(fù)，可能是由于延髓椎體交叉區(qū)域缺血所致。一般本綜合征患者，是不會引起永久性神經(jīng)損害的。
3.上肢缺血性癥狀 常見者依次為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常，極少數(shù)引起手指發(fā)紺或壞死。
4.一般體征
(1)血壓：患側(cè)上肢血壓皆降低，兩上肢收縮壓相差可在20～150mmHg，多數(shù)相差在20～70mmHg。從血管造影，癥狀程度和發(fā)作頻度來看，血壓差和受損血管狹窄的程度無關(guān)。
(2)脈搏：患側(cè)橈動脈大多減弱或消失，有的肱動脈或鎖骨下動脈搏動也減弱或消失。此外患側(cè)脈搏遲至，這是由于脈搏波要由對側(cè)椎動脈至患側(cè)椎動脈，再至腕部，其距離較遠的緣故。
(3)鎖骨上區(qū)域血管雜音：多數(shù)可聞及收縮期雜音，運動患肢可能使雜音加重。
如：①病史中有椎-基動脈供血不足，特別是同時有上肢缺血性癥狀的表現(xiàn)。②檢查發(fā)現(xiàn)兩臂血壓之收縮壓相差在20mmHg以上;③脈搏有遲至;④鎖骨下-椎動脈區(qū)有血管性雜音，即應(yīng)考慮本病，但仍需特殊檢查以便確診。
手指發(fā)紺或壞死的鑒別診斷
手指發(fā)紺或壞死的鑒別診斷：
1、紫紅色掌：紫紅色掌：如果掌色黑紅黑紅的，呈紫紅色掌，就要考慮有嚴重的心臟病，如冠心病、哮喘等，當炎癥得不到控制向敗血癥發(fā)展時，掌色也會回微循環(huán)瘀血引起紫紅色。這時可是危險信號要及早改善。
2、手皮膚發(fā)紫：皮膚發(fā)紫是皮膚發(fā)紫的類型。
診斷： 1.一般男性較女性多見，年齡多在50歲以上。以左側(cè)損害者多見。這可能是由于左鎖骨下動脈在主動脈的起始處所成角度大，易受血流沖激而引起動脈粥樣硬化。本綜合征可出現(xiàn)椎-基動脈供血不足的神經(jīng)癥狀及上肢缺血性癥狀。頸動脈供血不足的癥狀是罕見的，僅見于頭臂干或雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄的患者。
2.椎-基動脈供血不足的癥狀 最常見的癥狀依次為眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側(cè)視力障礙、共濟失調(diào)、復(fù)視、暈厥，少見的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙。少數(shù)可出現(xiàn)“傾倒癥”(drop attack)，表現(xiàn)為沒有先兆，突然下肢肌力喪失而跌倒的發(fā)作，可沒有意識障礙，并能迅速恢復(fù)，可能是由于延髓椎體交叉區(qū)域缺血所致。一般本綜合征患者，是不會引起永久性神經(jīng)損害的。
3.上肢缺血性癥狀 常見者依次為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常，極少數(shù)引起手指發(fā)紺或壞死。
4.一般體征
(1)血壓：患側(cè)上肢血壓皆降低，兩上肢收縮壓相差可在20～150mmHg，多數(shù)相差在20～70mmHg。從血管造影，癥狀程度和發(fā)作頻度來看，血壓差和受損血管狹窄的程度無關(guān)。
(2)脈搏：患側(cè)橈動脈大多減弱或消失，有的肱動脈或鎖骨下動脈搏動也減弱或消失。此外患側(cè)脈搏遲至，這是由于脈搏波要由對側(cè)椎動脈至患側(cè)椎動脈，再至腕部，其距離較遠的緣故。
(3)鎖骨上區(qū)域血管雜音：多數(shù)可聞及收縮期雜音，運動患肢可能使雜音加重。
如：①病史中有椎-基動脈供血不足，特別是同時有上肢缺血性癥狀的表現(xiàn)。②檢查發(fā)現(xiàn)兩臂血壓之收縮壓相差在20mmHg以上;③脈搏有遲至;④鎖骨下-椎動脈區(qū)有血管性雜音，即應(yīng)考慮本病，但仍需特殊檢查以便確診。
手指發(fā)紺或壞死的治療和預(yù)防方法
疾病治療
具有鎖骨下動脈狹窄或閉塞的患者可能并無腦部癥狀，只有少數(shù)出現(xiàn)椎-基底動脈供血不足的臨床表現(xiàn)Ackemann等(1988)采用多普勒超聲檢查對96例進行2年隨訪觀察，僅15%出現(xiàn)椎-基底動脈供血不足的癥狀，故其病程多為良性。對病因為動脈粥樣硬化的老年患者，可服用抗凝或抗血小板聚集劑以減少血栓形成和發(fā)展。對罕見的由巨細胞動脈炎所致者可采用類固醇治療。
手術(shù)治療多適用于反復(fù)出現(xiàn)癥狀和影響生活及勞動的患者既往手術(shù)方法多采用鎖骨下-鎖骨下動脈、腋動脈-腋動脈、頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植等但其危險性均較大。目前多采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplastyPTA)。國內(nèi)高山等(2000)報道有癥狀的患者15例經(jīng)PTA治療認為方法安全，術(shù)后長期應(yīng)用抗凝及抗血小板聚集藥物取得理想的遠期療效。
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