床邊血液凈化
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床邊血液凈化(bedside blood purification，BBP)，在患者床邊即可進(jìn)行的一組新型血液凈化技術(shù)，已成為危重急癥搶救的重要輔助手段。血液凈化是借助機(jī)械裝置和藥物清除患者體液中過多的有害物質(zhì)，使血液理化性質(zhì)趨于正常的一類治療方法，包括血液透析（如人工腎）。而床邊血液凈化更簡便易行，包括下述四種，共同特點(diǎn)為設(shè)備簡單，基本上由動、靜脈管路及血凈化器兩部分組成。血凈化器（除血灌流外）大都由高濾過性能的無毒高分子材料制成的中空纖維絲組成。不同用途的血凈化器，其中空纖維絲上的濾孔大小不同，清除的溶質(zhì)顆粒亦不同。血液靠動脈壓驅(qū)動，循行于血液管路及血凈化器中。若血壓不穩(wěn)定或心功能不全，可在動脈管路上附加血泵。
20世紀(jì)中葉即已應(yīng)用血液透析(人工腎)治療急、慢性腎功能衰竭，后又將其擴(kuò)大應(yīng)用于各種急性藥物中毒及肝功能衰竭。但因透析時中分子物質(zhì)清除量較少，更不能清除大分子量物質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)等，這都限制了它的應(yīng)用范圍。1970年代，研制出多種新型高濾過性膜材，血液凈化技術(shù)獲得快速發(fā)展，并逐步從血液凈化室進(jìn)入急診科和危重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，成為床邊血液凈化。CAVH能快速濾除血液中的水及溶于水中的溶質(zhì)，故主要用于水負(fù)荷過多、急性左心衰竭、肺水腫及為營養(yǎng)治療提供條件;CAVHD綜合血液透析和血液濾過兩種作用。可同時有效地清除水及中、小分子量物質(zhì)。24小時連續(xù)CAVHD的尿素清除量約相當(dāng)于隔日進(jìn)行一次，每次4～5小時的標(biāo)準(zhǔn)血液透析。故可用于急性腎功能衰竭及包括腎衰的多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)； CAVHP濾除血漿，清除血漿中的大分子量物質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的某些藥物，可用于某些免疫性疾病、藥物中毒及MSOF等;CAVHP利用包膜活性炭、樹脂等吸附血液中的有害物質(zhì)，過去多用于搶救某些種急性藥物中毒。隨吸附劑的發(fā)展，相繼研制成可吸附免疫復(fù)合物、膽固醇和肌酐等的新型吸附劑，擴(kuò)大了血液灌流的應(yīng)用范圍。臨床上可根據(jù)疾病不同，治療目的不同，選用不同的床邊血液凈化，亦可將數(shù)種方法聯(lián)合應(yīng)用。中國1990年報(bào)道應(yīng)用CAVH-CAVHD-CAVHP序貫治療感染性MSOF，取得滿意效果。
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連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)
1977年由克雷默氏等在血液濾過（HF）的基礎(chǔ)上應(yīng)用高濾過性能血濾器創(chuàng)立。CAVH設(shè)備基本由動、靜脈管路及血濾器兩部分組成?？炕颊邉用}壓驅(qū)動血液循行于體外濾過系統(tǒng)。動脈壓過低時，可在動脈管路上附加血泵。血濾器膜上的孔徑可截留血液有形成分及血漿蛋白質(zhì)。溶于血漿水中的中、小分子量物質(zhì)在跨膜壓作用下，通過超濾(水在壓力作用下的跨膜移動)及對流（溶質(zhì)隨液體跨膜移動帶出）兩種機(jī)制隨水的濾出，一起排除。故CAVH的作用機(jī)制相當(dāng)于腎小球的濾過功能。根據(jù)需要補(bǔ)充定量的置換液，即可持續(xù)清除有害物質(zhì)。血濾器濾液量的多少及對溶質(zhì)清除的多少與濾膜材料、面積及跨膜壓有關(guān)。一般濾液量在12～241/24h之間，尿素清除率可達(dá)9～10ml/min。增加跨膜壓可增加濾出量。因CAVH可在控制條件下清除定量細(xì)胞外液（血漿中水）和溶于其中的有害物質(zhì)，且對機(jī)體心血管功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定影響較小，主要用于危重癥和急癥的搶救，而較少用于慢性尿毒癥的治療。適應(yīng)癥包括威脅生命的高血容量血癥；對利尿藥無反應(yīng)的充血性心力衰竭、肺水腫；急性腎功能衰竭；已有液體過負(fù)荷，但仍需接受靜脈輸液治療者;藥物（在血漿中不與或較少與蛋白結(jié)合者）中毒；嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)；感染性休克（清除循環(huán)中的部分有害介質(zhì)）；嚴(yán)重全身性水腫（需與一時性補(bǔ)充高滲液相配合）及慢性尿毒癥(間斷應(yīng)用，以清除中分子量物質(zhì))。應(yīng)用時間自十?dāng)?shù)小時到數(shù)周。一般每次連續(xù)治療以3～5天為宜。并用肝素抗凝。
連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)
是1984年格羅內(nèi)姆斯氏等對CAVH的一項(xiàng)發(fā)展。即在進(jìn)行CAVH時，用少量無菌透析液以與血流方向相反的流向持續(xù)滴流到血濾器的濾膜外腔中。血液流經(jīng)濾膜時，其中的溶質(zhì)除按CAVH時的超濾、對流機(jī)制清除外，附加了透析作用的彌散機(jī)制。因尿素與肌酐均屬小分子量物質(zhì)，所以它們主要通過彌散機(jī)制清除。結(jié)果CAVHD清除小分子量物質(zhì)的能力明顯高于CAVH，可以有效地使急慢性腎功能衰竭患者的血尿素氮及肌酐維持在可接受范圍內(nèi)。CAVHD的透析液量與清除率正相關(guān)。適應(yīng)癥大致與CAVH相同，主要用于急慢性腎功能衰竭。又因 CAVHD尚可清除部分有害介質(zhì)，如血栓素（TXA2）和脂質(zhì)過氧化物(LPO)等，故已成為搶救包括急性腎功能衰竭的多系統(tǒng)臟器功能衰竭的一種有效輔助治療手段。
連續(xù)動靜脈血漿換出(CAVP)
血漿換出或血漿去除與血漿置換同屬借去除血漿達(dá)到清除血漿中大分子量有害物質(zhì)的血液凈化方法。前者每次治療換出的血漿少于1000ml，后者介于1000～10000ml之間。若換出的血漿量較大，則需根據(jù)情況補(bǔ)充一定量的置換液。CAVP指用單個中空纖維膜式血漿濾出器在病人床邊進(jìn)行的血漿換出。膜的濾孔孔徑約 0.6μm，可截留血細(xì)胞，濾出血漿。從而清除存在于血漿中的有害大分子量物質(zhì)。
適應(yīng)癥為：①急性與血漿蛋白結(jié)合的藥物中毒，如安定、氯丙嗪等；②敗血癥及感染性多系統(tǒng)臟器功能衰竭：清除血漿中含有的多種有害物質(zhì)，如細(xì)菌內(nèi)毒素和其他毒素、激活的補(bǔ)體、白細(xì)胞介素-1、心肌抑制因子、腫瘤壞死因子、自由基及血栓素等多種活性介質(zhì)；③代謝紊亂性疾?。ò?a href="/w/%E5%AE%B6%E6%97%8F%E6%80%A7%E9%AB%98%E8%83%86%E5%9B%BA%E9%86%87%E8%A1%80%E7%97%87" title="家族性高膽固醇血癥">家族性高膽固醇血癥、甲狀腺危象、高粘滯度綜合征及急性肝衰竭等）；④免疫性疾病。
連續(xù)動靜脈血液灌流(CAVHP)
血液灌流指血液在體外循環(huán)過程中，流經(jīng)特定吸附劑，其中的某些內(nèi)源性和外源性有害物質(zhì)被吸附去除的治療技術(shù)。 CAVHP是將吸附樹脂或包膜活性炭等吸附劑裝在聚四氟乙烯或聚丙烯制成的血灌流罐中，組成血灌流吸附罐。以與CAVH相同的方式進(jìn)行血液體外循環(huán)。不同處僅為CAVH用血濾器，而CAVHP用血灌流吸附罐。CAVHP用于不需同時清除水而僅需清除有害物質(zhì)的若干情況。目前應(yīng)用最廣泛、效果也最確切的是各類藥物中毒。
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