小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥
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選擇性免疫球蛋白A缺乏癥(SIgAD)是最常見PID，是一種體液免疫缺陷病。
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小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為本病是由多種病因?qū)е碌囊唤M綜合征，除遺傳因素外，環(huán)境因素亦很重要。
(二)發(fā)病機(jī)制
本癥的發(fā)病機(jī)制與普通變異性免疫缺陷病(CVID)相似，可為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳，也可為散發(fā)性。第6對染色體上的MHC(人類為HLA)位點(diǎn)，特別是HLAⅡ的DR、DQ和DP位點(diǎn)氨基酸或表位的多態(tài)性與本病密切有關(guān)，與MHCⅢ的C4A或21羥化酶(CYP21)位點(diǎn)突變也有關(guān)聯(lián)。IgA缺陷病與第9對染色體上的PAX5基因突變可能有關(guān)，但還未得到確認(rèn)。IgA1或IgA2亞類缺乏是由于第14對染色體的免疫球蛋白重鏈基因缺失所致。許多病例的TH細(xì)胞功能異常，B細(xì)胞得不到T細(xì)胞提供的有效輔助刺激信號，不能合成轉(zhuǎn)換IgA。已證實(shí)T細(xì)胞分泌的轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)不足是原因之一。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的癥狀
最輕者可長期無任何癥狀，不少患者僅表現(xiàn)輕度的上呼吸道感染，也有的患者發(fā)生各種伴發(fā)病，特別是自身免疫病、過敏性疾病、反復(fù)感染等。診斷年齡自6個月～12歲，與國外相比，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫病及過敏性疾病的發(fā)生率相對少見，而呼吸道感染和腸道疾病則較多見。
呼吸道感染癥狀可能在嬰幼兒期開始，部分患兒可持續(xù)到青春期，此后有所緩解。還有一些患者在成人期開始出現(xiàn)癥狀，甚至可推遲至50～60歲才發(fā)病。
部分病例存在胃腸道癥狀，如腹瀉和吸收障礙。小腸活檢可發(fā)現(xiàn)黏膜固有層中幾乎都是IgM漿細(xì)胞，而缺乏IgA漿細(xì)胞。本癥可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，節(jié)段性小腸炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、腸淋巴管擴(kuò)張癥、腸道賈第蟲感染、胰腺炎和肝炎等。
約50%的病例伴有自身免疫病，慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、慢性甲狀腺炎、混合結(jié)締組織病、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥、自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜等。常見有自身免疫現(xiàn)象(僅有自身抗體，而無癥狀)，包括抗IgA抗體、抗IgG抗體、抗IgM抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗脫氧核蛋白抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、抗基底膜抗體、抗壁細(xì)胞抗體等。
有些患者伴有智能低下和感覺神經(jīng)異常，與原發(fā)性癲癇也有密切關(guān)系。還可伴發(fā)哮喘或蕁麻疹，約10%的歐美哮喘患者為選擇性IgA缺乏癥。
輸注含IgA的血漿、全血或IVIG(含微量IgA)可使病兒致敏，產(chǎn)生高濃度抗IgA抗體。當(dāng)再次輸注含IgA的血制品時，則可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，包括過敏性休克。既往并無輸注歷史者也可發(fā)生過敏反應(yīng)，這可能與母子胎盤輸注和喝牛奶造成的對IgA致敏有關(guān)。
選擇性IgA缺陷患者有時伴發(fā)惡性腫瘤。如肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌、胸腺瘤、白血病和淋巴瘤等。
診斷本癥時采用Stiehm的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清IgA含量<50mg/L;②血清IgG、IgM水平正?；蛏?③細(xì)胞免疫功能正常或減低;④排除其他原因引起的血清IgA低下。但診斷時應(yīng)注意IgA系統(tǒng)發(fā)育與年齡關(guān)系密切。1歲內(nèi)嬰兒，尤其是<6個月嬰兒血清IgA呈缺乏狀態(tài)，且SIgAD有自然恢復(fù)傾向，故對SIgAD的診斷應(yīng)持慎重態(tài)度。此外，一般血清IgA量可間接反映SIgA的狀態(tài)，但個別患者血清IgA正常，卻存在分泌成分缺乏，故疑為SIgAD的患者應(yīng)檢測唾液的SIgA，以除外分泌成分缺乏。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的診斷
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的檢查化驗(yàn)
患者血清IgA水平常低于0.05g/L，甚至完全測不出。重癥患兒唾液中未能測到分泌型IgA，尿液中含量極低。IgG和IgM水平正?；蛏?，甚至可2倍于正常值。約40%的患兒可測到自身抗體。
根據(jù)病情選擇，如肺部感染時做胸片檢查;胃炎、胃潰瘍時做胃鏡和鋇餐檢查;癲癇做腦電圖檢查等等。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的鑒別診斷
免疫缺陷性疾病其特點(diǎn)均為反復(fù)感染，且可發(fā)生不常見的嚴(yán)重感染、感染持久不愈，治療效果不佳等等。體液免疫缺陷多見革蘭陽性菌感染，細(xì)胞免疫缺陷多見革蘭陰性菌、真菌、原蟲、病毒、分枝桿菌等感染;X線檢查在嬰兒期缺乏胸腺者提示細(xì)胞免疫缺陷或聯(lián)合免疫缺陷。本癥屬體液免疫缺陷性疾病，應(yīng)注意與其他體液免疫缺陷病相鑒別，如先天性低丙種球蛋白血癥、嬰幼兒暫時性低丙種球蛋白血癥及選擇性IgM缺乏癥等。血清IgA定量測定，IgA<0.05g/L提示為IgA缺乏癥，同時SIgA缺乏，而其他Ig正常;臨床表現(xiàn)相對于其他體液免疫缺陷病癥狀較輕，部分患者可無癥狀;嬰兒期反復(fù)呼吸道或胃腸道感染，并常伴過敏性疾病或自身免疫性疾病;其他體液免疫缺陷病一般預(yù)后嚴(yán)重，易致患兒早期死亡。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的并發(fā)癥
常伴發(fā)自身免疫病，如紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、慢性甲狀腺炎、混合結(jié)締組織病、自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜等;可伴有過敏性疾病、反復(fù)感染等;有吸收障礙，可至營養(yǎng)性疾病，可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，節(jié)段性小腸炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胰腺炎和肝炎等;可有智能低下，癲癇，可伴發(fā)哮喘或蕁麻疹，輸注含IgA的血使病兒致敏，可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng);可伴發(fā)惡性腫瘤。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的預(yù)防和治療方法
病因尚不清，目前重點(diǎn)是做好遺傳疾病防治工作。如：
1.對患者家庭成員進(jìn)行篩選檢查。
3.產(chǎn)前診斷等。
小兒選擇性免疫球蛋白A缺乏癥的西醫(yī)治療
(一)治療
主要治療各種伴發(fā)病，如伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應(yīng)用免疫抑制劑。如發(fā)生感染則以敏感抗生素或中藥積極抗感染。對于腹瀉患者可考慮口服含有豐富的分泌型Ig的人初乳。
禁忌輸含IgA的新鮮血和免疫球蛋白制劑。當(dāng)患者需要輸血時，血液的供者也應(yīng)當(dāng)是選擇性IgA缺乏癥患者，或輸給洗過的紅細(xì)胞。
尚無滿意的治療方法。雖有些患者能自發(fā)的恢復(fù)IGA的合成，但通常缺陷是持續(xù)存在的。輸入的純IgA制品可使患者致敏，產(chǎn)生抗IgA抗體，當(dāng)再次接受含IgA制品時，患者可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。另外，輸入的IgA幾乎不能進(jìn)入外分泌液。故輸入純IgA既不安全，又無多大應(yīng)用價值?；颊咝枰斞獣r，應(yīng)選擇SIgAD供血者的血液，對于吸收不良和腹瀉，有人輸新鮮血漿，使血清IgA恢復(fù)到正常水平，療效較為滿意，但治療前和治療中應(yīng)檢查患者是否存在抗IgA抗體，如果存在，則應(yīng)禁忌輸入新鮮血漿。在嚴(yán)重腹瀉時也可采用初乳療法，以補(bǔ)充IgA。胸腺素與其他肽類制劑可促進(jìn)血清IgA水平增高。國內(nèi)報道用胸腺素與干擾素聯(lián)合治療獲良好療效。胸腺素劑量為10mg/次，每周2次，連用2個月;干擾素每周1次，每次×104U，最短用1年，最長3～5年。
對各種特異的伴發(fā)病應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的抗感染、抗過敏、抗腫瘤和免疫抑制治療。
(二)預(yù)后
本癥是臨床經(jīng)過較輕，一些患者到50～60歲幾乎仍未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，或只有輕度反復(fù)呼吸道感染。相當(dāng)一部分嬰兒患者未經(jīng)治療可以自然痊愈，常在5歲以內(nèi)IgA水平達(dá)到正常。由于本癥的預(yù)后主要取決于伴發(fā)病，故應(yīng)仔細(xì)檢查有無伴發(fā)病，以便早期治療。
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