小兒睪丸扭轉(zhuǎn)
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 小兒睪丸扭轉(zhuǎn) |
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)是由于精索扭轉(zhuǎn)(torsion of spermatic cord)，使得睪丸和附睪發(fā)生急劇的血流障礙以致梗死或壞死，常誤診為急性睪丸炎和附睪炎。有些不明原因的睪丸萎縮也是小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的后果。本病癥多見于青年，但近年在幼兒尤以新生兒的發(fā)病數(shù)增多。
目錄 |
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的病因
一、發(fā)病原因
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)基于精索發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生于3個(gè)部位，原因如下：
1、發(fā)生于固有鞘膜之外：扭轉(zhuǎn)發(fā)生于固有鞘膜之外，新生兒多數(shù)屬此型，睪丸及鞘膜均發(fā)生梗死。
2、發(fā)生于鞘膜內(nèi)：扭轉(zhuǎn)發(fā)生于鞘膜內(nèi)多見于青年，睪丸系膜過長(zhǎng)可能是誘因。
3、發(fā)生于睪丸與附睪之間：扭轉(zhuǎn)位于睪丸與附睪之間，與二者間結(jié)合不完全有關(guān)。
二、發(fā)病機(jī)制
1、發(fā)病機(jī)制：睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚?？赡転閿?shù)種因素同時(shí)致病。
(1)睪丸鞘膜和精索的發(fā)育異常：是睪丸扭轉(zhuǎn)的主要原因。Cass(1982)觀察到，幾乎所有的患者均存在易致睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖變異，共有4類：
①睪丸鞘膜變異：正常睪丸鞘膜與睪丸、附睪和陰囊后壁附著。附著處不被鞘膜包繞，使睪丸的位置相對(duì)穩(wěn)固。當(dāng)鞘膜完全包裹睪丸或向上擴(kuò)展包繞到精索遠(yuǎn)端，使睪丸懸吊在精索上，呈“鈴錘”樣畸形，睪丸可在鞘膜腔內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)。Cass的一組病例中，92%有此異常。
②附睪附著在睪丸一極或與睪丸分離，或附睪系膜過長(zhǎng)，增加了睪丸活動(dòng)度而致扭轉(zhuǎn)。
③新生兒鞘膜尚未與陰囊粘連，故易發(fā)生鞘膜外扭轉(zhuǎn)。
④隱睪、睪丸異位、多睪癥、精索過長(zhǎng)者是好發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)的人群。有人發(fā)現(xiàn)，下降不全的睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率為正常者的21～40倍。
(2)提睪肌痙攣：是睪丸扭轉(zhuǎn)的始發(fā)原因。從解剖上看，提睪肌呈斜形或螺旋形分布于精索。當(dāng)提睪肌收縮時(shí)，使睪丸由外側(cè)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。故發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，左側(cè)為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右側(cè)為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。
任何一側(cè)睪丸均可扭轉(zhuǎn)，偶有雙側(cè)者。根據(jù)Watson的經(jīng)驗(yàn)，新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)左側(cè)者常是順時(shí)針方向，右側(cè)是反時(shí)針方向。
(3)特發(fā)性睪丸梗死(idiopathicinfarctofthetesticle)不伴精索扭轉(zhuǎn)：常伴發(fā)于小嬰兒時(shí)期絞窄性或嵌頓性腹股溝疝，也見于臀產(chǎn)產(chǎn)傷后。有些病例出生后就有睪丸梗死，可能是宮內(nèi)扭轉(zhuǎn)后自然復(fù)位。
(4)與遺傳有關(guān)。
2、病理改變：睪丸扭轉(zhuǎn)后，發(fā)生的病理改變與扭轉(zhuǎn)程度及缺血時(shí)間密切相關(guān)。
睪丸組織對(duì)缺血非常敏感。Smith(1955)用狗做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)睪丸缺血2個(gè)小時(shí)內(nèi)尚不影響睪丸生精及內(nèi)分泌功能;當(dāng)缺血4個(gè)小時(shí)的時(shí)候，生精功能停止60天，內(nèi)分泌無影響;缺血6個(gè)小時(shí)的時(shí)候，生精功能消失，內(nèi)分泌功能部分喪失;缺血10個(gè)小時(shí)，睪丸的生精和內(nèi)分泌功能完全喪失。臨床上也大致如此，睪丸扭轉(zhuǎn)后3個(gè)小時(shí)之內(nèi)可以復(fù)位者，均正常存活;至6個(gè)小時(shí)才處理的話，睪丸挽救率為80%;8～10個(gè)小時(shí)才處理的話，挽救率僅50%～70%;超過10個(gè)小時(shí)，僅為20%;一天以后才處理的話，挽救率僅有10%。
睪丸的血供來自睪丸動(dòng)脈、精索動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈。睪丸扭轉(zhuǎn)的程度不同，對(duì)睪丸血供的影響也不同。有人觀察到，睪丸扭轉(zhuǎn)90°時(shí)，7天后睪丸壞死;扭轉(zhuǎn)180°時(shí)，3～4天睪丸壞死;扭轉(zhuǎn)360°時(shí)，12～14小時(shí)內(nèi)睪丸壞死;扭轉(zhuǎn)720°時(shí)，僅僅2個(gè)小時(shí)即可見睪丸壞死。
有數(shù)據(jù)顯示，糾正扭轉(zhuǎn)后獲救的睪丸發(fā)生萎縮，2年后萎縮率為33%～68%。一些臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，睪丸扭轉(zhuǎn)后，由于抗原物質(zhì)的釋放，引起自身免疫反應(yīng)、神經(jīng)介質(zhì)和有毒物質(zhì)的積聚或內(nèi)分泌障礙，可損害睪丸，影響生精功能，導(dǎo)致不育。有人認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)前，已存在大體解剖和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異常，生育能力可能已下降。另有些學(xué)者認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)不影響生育功能。Puri通過IgG免疫凝集試驗(yàn)，在所有病例中均未發(fā)現(xiàn)自身抗體。認(rèn)為在青春期前發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)后，因睪丸生殖細(xì)胞尚未完全發(fā)育，很少因自身免疫而致對(duì)側(cè)睪丸的交感性病變，成年后不會(huì)影響生育。
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的癥狀
1、臨床表現(xiàn)：患側(cè)睪丸疼痛為本病第一個(gè)癥狀。往往在睡眠或安靜時(shí)突然發(fā)生，可能是睡眠中迷走神經(jīng)興奮，提睪肌隨陰莖勃起而收縮增加，使睪丸扭轉(zhuǎn)，并逐漸加重。1/3的患者睪丸疼痛是緩慢發(fā)生的。少數(shù)患者發(fā)病前有劇烈活動(dòng)史。疼痛性質(zhì)起初為隱隱作痛，慢慢加劇并變?yōu)槌掷m(xù)性的劇烈疼痛，以致患側(cè)睪丸處無法觸摸。少數(shù)患兒的疼痛沿精索向上放射。也可有反射性惡心、嘔吐。
初期檢查陰囊腫大、壓痛。有人認(rèn)為，睪丸輕度腫大并上移至陰囊根部，且呈橫位，是本病特異性體征。在發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，先出現(xiàn)靜脈回流受阻，睪丸淤血，繼而動(dòng)脈閉塞，睪丸缺血腫脹，睪丸和附睪界限不清。Prehn征陽(yáng)性，即向上抬舉睪丸時(shí)疼痛加重。患側(cè)提睪反射消失。陰囊紅腫漸加重，變硬。
提睪反射：屬于人體神經(jīng)反射中淺反射的一種，在行體格檢查的時(shí)候，用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。
2、臨床分型：睪丸扭轉(zhuǎn)基本分為兩種類型：
(1)鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)：臨床所見睪丸扭轉(zhuǎn)多屬此型。多在青春期發(fā)病。
(2)鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)：扭轉(zhuǎn)發(fā)生在睪丸鞘膜之上，故又稱為精索扭轉(zhuǎn)。幾乎全部發(fā)生于新生兒期，不易早期診斷。扭轉(zhuǎn)度多在360°以上。睪丸扭轉(zhuǎn)后突發(fā)局部劇痛，常向腹及腰部放射，并有惡心，嘔吐及發(fā)熱，可誤為睪丸及附睪炎癥、嵌頓疝，甚至腹腔內(nèi)疾患。陰囊皮膚充血、水腫、發(fā)熱。由于提睪肌痙攣及精索的短縮，睪丸被提到陰囊上部。陰囊腫大，皮膚水腫，壓痛顯著。輕度扭轉(zhuǎn)僅引起輕度不適，伴有間斷性積水。新生兒及小嬰兒的睪丸扭轉(zhuǎn)常無痛苦，扭轉(zhuǎn)的睪丸增大，變硬，但無壓痛。陰囊內(nèi)容常與其壁粘連，并透過皮膚可呈藍(lán)色。
因本病無特異性表現(xiàn)，不容易早期明確診斷。國(guó)內(nèi)232例報(bào)道，誤診率近60%。有人強(qiáng)調(diào)，兒童期的陰囊急癥不合并泌尿系統(tǒng)癥狀時(shí)，在明確診斷其他疾病以前，應(yīng)考慮為睪丸扭轉(zhuǎn)。多普勒超聲血流測(cè)定及ECT有助于確診。還有人將B超和MRI用于術(shù)前診斷。
近年來，有人報(bào)道用超聲血流圖，超聲聽診器和核素99mTC掃描等方法診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。間歇性鞘膜積液伴有輕度壓痛者，可能發(fā)生過不完全扭轉(zhuǎn)。
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的檢查化驗(yàn)
實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查，結(jié)果一般無異常發(fā)現(xiàn)。
二、輔助檢查
1、多普勒超聲儀血流測(cè)定：可靈敏地檢測(cè)出睪丸血流的變化，是一種快速、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷、無痛苦并可反復(fù)進(jìn)行的檢查方法，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)81%～90%。檢查時(shí)，將多普勒超聲聽診器頭直接放在陰囊上，沿睪丸縱軸移動(dòng)探頭，探測(cè)睪丸的血管音，探到血管音為陰性；壓迫精索血管，血管音消失為陽(yáng)性?？蓛蓚?cè)對(duì)比，當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，血流減少或消失；急性附睪炎時(shí)血流增多；睪丸附件扭轉(zhuǎn)時(shí)，血流正?；蛟龆?。但此方法也有一定的假陰性，常是由于充血水腫或不完全扭轉(zhuǎn)(180°以內(nèi))時(shí)，血流未完全被阻斷，動(dòng)脈尚有微弱搏動(dòng)，靜脈淤血，以及探頭位置過高受精索血管搏動(dòng)所干擾。
2、放射性核素檢查：檢查前患者口服氯化鉀，以保護(hù)和阻斷甲狀腺功能。靜脈注入185～740MBq鉀。第1min為顯影期，后5～10min為睪丸實(shí)質(zhì)顯影期。將β-閃爍照相機(jī)對(duì)準(zhǔn)陰囊和睪丸，每5秒鐘采集1次。睪丸扭轉(zhuǎn)患者表現(xiàn)為血管期減少，實(shí)質(zhì)期減退或消失，并出現(xiàn)孕環(huán)反應(yīng)；附睪炎患者表現(xiàn)為血管期和實(shí)質(zhì)期顯影增強(qiáng)。應(yīng)用放射性核素掃描診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率為87%～100%，但也有假陰性者或假陽(yáng)性者，多是由扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，睪丸組織充血所干擾。此法優(yōu)點(diǎn)是無痛、無創(chuàng)傷、快速。10～15min可完成而不影響急癥手術(shù)時(shí)間，但24h內(nèi)不能重復(fù)檢查。
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷
睪丸扭轉(zhuǎn)無典型的病史及獨(dú)特的體征，鑒別診斷較困難，臨床早期常誤診。
術(shù)前應(yīng)與下列疾病相鑒別：
1、睪丸炎：睪丸炎發(fā)病較為緩慢，當(dāng)托起陰囊時(shí)疼痛減輕，而睪丸扭轉(zhuǎn)的情況下移動(dòng)或提起陰囊會(huì)加重疼痛。睪丸炎在兒童期可以單獨(dú)存在，也可以并發(fā)于流行性腮腺炎。陰囊腫痛，起病緩慢，有炎癥癥狀，急性發(fā)作時(shí)有紅腫熱痛，借助B超或CT等影像學(xué)手段可鑒別。
2、附睪炎：發(fā)病較為緩慢。附睪炎能比較清楚地觸及腫大的附睪輪廓，睪丸常下垂。Prehn征陰性，即向上抬舉睪丸時(shí)不會(huì)出現(xiàn)疼痛加重的情況，睪丸扭轉(zhuǎn)則會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。
3、睪丸附件扭轉(zhuǎn)：睪丸附件一般系指中腎管殘跡。睪丸附件發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，其癥狀與睪丸扭轉(zhuǎn)相似，臨床上常較難鑒別，但兩者的手術(shù)治療原則一致。有時(shí)在睪丸的上方或側(cè)方捫及豌豆大的痛性腫塊，可首先考慮睪丸附件扭轉(zhuǎn)。
4、其他：有時(shí)也應(yīng)與其他疾病如睪丸膿腫、腹股溝斜疝、外傷、腫瘤、睪丸梗死等相鑒別。
睪丸膿腫：陰囊部位和陰莖出現(xiàn)紅腫，睪丸腫大，質(zhì)地硬，觸痛明顯，彩色多譜勒檢查對(duì)其診斷和鑒別診斷具有重要意義。
腹股溝斜疝：基本癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)塊腫可自行回納，消失不見。
睪丸外傷：B超檢查可以鑒別外傷的情況，于小兒睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。
睪丸腫瘤：臨床癥狀多變?？赡軟]有癥狀，常被偶然發(fā)現(xiàn)，隨著腫塊逐漸增大，可能出現(xiàn)下墜或沉重感；少數(shù)病人可出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、疼痛等癥狀；隱睪病人可表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域下腹部的腫塊；晚期病人出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位如骨關(guān)節(jié)疼痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。體格檢查時(shí)睪丸腫大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)并有沉重感，失去正常彈性；腫塊與睪丸關(guān)系密切，分界不清，表面光滑或有數(shù)個(gè)較大的結(jié)節(jié)。
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)可以并發(fā)如下疾病：睪丸萎縮、壞死，影響生育和內(nèi)分泌等。
睪丸萎縮：睪丸萎縮，是指男子睪丸縮小痿軟之一種病證，也稱“子萎”，以一例或雙側(cè)睪丸萎縮，既小又軟為特征，大多數(shù)能引起不育。目前常采用國(guó)際通用的睪丸體積測(cè)量器測(cè)量睪丸體積，中國(guó)人的睪丸大小范圍是15—25號(hào)，臨床上常以小于12號(hào) 者診斷為“睪丸萎縮”。除了測(cè)量睪丸的體積大小外，還必須注意睪丸的質(zhì)地，如睪丸質(zhì)地變軟，表明受損程度較重，另外進(jìn)行精液檢查對(duì)診斷也有很大幫助，但是診斷睪丸萎縮最準(zhǔn)確的方法還是睪丸活檢。
睪丸壞死：當(dāng)出現(xiàn)睪丸萎縮的情況而不進(jìn)行及時(shí)處理的話，則會(huì)引發(fā)睪丸壞死。
不育：男性不育癥是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未懷孕，稱為不育癥。發(fā)生率為10%左右。
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的預(yù)防和治療方法
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的病因不是十分清楚，尚無細(xì)統(tǒng)預(yù)防方案。
小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的西醫(yī)治療
(一)治療睪丸扭轉(zhuǎn)治療的目的是挽救睪丸，保護(hù)生育及內(nèi)分泌功能。
因此，對(duì)陰囊急癥患者，有睪丸腫、脹、痛、抬舉痛者，疑有睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)探查，以提高睪丸挽救率。在出現(xiàn)癥狀后6個(gè)小時(shí)之內(nèi)處理是至關(guān)重要的，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)是炎癥，手術(shù)也能起到減壓的作用。手術(shù)從腹股溝韌帶上平行斜切口入路，先將睪丸復(fù)位。如變暗的睪丸復(fù)位后顏色變紅，或睪丸已發(fā)黑，經(jīng)熱鹽水紗布覆蓋15min，顏色變紅，鞘膜外出血，或睪丸白膜切開有出血，說明睪丸有活力，應(yīng)保留睪丸，將其固定在肉膜上。如睪丸已無生機(jī)，應(yīng)予以切除。
確診后應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)治療，扭轉(zhuǎn)后4個(gè)小時(shí)內(nèi)睪丸尚有保留的希望。手術(shù)時(shí)將扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位并固定于陰囊壁。若睪丸及附睪已壞死則切除。
(二)預(yù)后能及時(shí)診治預(yù)后良好，若已發(fā)生梗死則可能影響生育和內(nèi)分泌。
參看
| 關(guān)于“小兒睪丸扭轉(zhuǎn)”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |