奴卡菌病
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奴卡菌病系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、惡急性或慢性化膿性疾病；分布世界各地，動(dòng)物亦可被感染，我國各地亦有報(bào)告。
病原和流行病學(xué)本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，病菌為需氧菌，存在于土壤。帶菌的灰塵、土壤或食物通過呼吸道、皮膚或消化道進(jìn)入人體，然后局限于某一器官或組織，或經(jīng)血循環(huán)散播至腦、腎或其他器官。男女老幼普遍易感，不受地區(qū)影響。本病的發(fā)生和傳播途徑與機(jī)體的抵抗力有密切關(guān)系。從皮膚侵入者，常有局限性，可表現(xiàn)為足菌腫型或皮膚膿腫型，很少呈血源性擴(kuò)散。如通過呼吸道入侵，則首先引起肺部感染，只有在機(jī)體抵抗力降低的情況下(特別繼發(fā)于白血病、淋巴瘤或長期應(yīng)用免疫抑制劑后)，往往引起血源性播散。因此不少學(xué)者認(rèn)為奴卡菌特別是星形奴卡氏菌也是一種條件致病菌?！ ?/p>
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疾病分類
疾病描述
本病是一種慢性化膿性(偶或?yàn)?a href="/w/%E8%82%89%E8%8A%BD%E8%82%BF" title="肉芽腫">肉芽腫性)疾病。原發(fā)感染在肺，可以無任何癥狀或僅有肺部癥狀，有時(shí)也可經(jīng)血源播散而成為系統(tǒng)性感染。多見于20歲～60歲男性?！ ?/p>
癥狀體征
常先因吸入本菌抱子引起肺部的原發(fā)感染，也可經(jīng)血源播散而至腦引起腦部感染。胃腸道的原發(fā)或繼發(fā)感染可經(jīng)粘膜、潰瘍所引起。皮損則多因皮膚外傷處受菌污染而引起，曾有皮膚原發(fā)奴卡菌病的報(bào)告。
約75％的病例有肺部癥狀，呈小葉或大葉肺炎改變，常為慢性。但也可以是單個(gè)孤立的肺膿瘍。急性壞死性肺炎的散在浸潤有如粟粒性結(jié)核。此外，肺足菌腫或進(jìn)行性纖維化波及胸膜、胸壁而發(fā)生穿孔者有如放線菌病。可有發(fā)熱，37～41℃間，也可有厭食、無力、體重減輕、胸膜炎、盜汗及寒戰(zhàn)等。初起為干咳，后出現(xiàn)粘液膿性痰并帶血絲，如有空洞發(fā)生則可并發(fā)大咯血。尚可發(fā)生1～2葉的肺實(shí)變，但不形成干酪樣變及肉芽腫。肺尖、肺門及肺底部均可被侵犯。病變區(qū)域的呼吸音減低，有羅音出現(xiàn)。
血源播散時(shí)可波及腦，發(fā)生多發(fā)性病灶。并可相互擴(kuò)散融合成為一大的病損，腦膜也可受累，但并不一定有肯定診斷意義的病變發(fā)生。如此時(shí)肺部受累輕微，則腦部者為原發(fā)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、乏力、抽搐、麻木、頸項(xiàng)強(qiáng)直、神志模糊、面部無表情、震顫、麻痹等可依次出現(xiàn)，但甚少發(fā)生脊髓病變。脊椎與顱骨可見有點(diǎn)狀骨質(zhì)溶解性損傷。有時(shí)可有奴卡菌性膿瘍，出現(xiàn)包膜。血管動(dòng)脈造影有如腫瘤樣充血的變化。
腎臟為第三個(gè)易被波及的器官，由皮質(zhì)漸延及髓質(zhì)。此外尚可侵及心包、心肌、脾、肝及腎上腺。各部位淋巴結(jié)均可發(fā)生病變，尤以頸部及腋部為多見。與放線菌病不同，骨骼極少受累，眼部也然。但有時(shí)也可發(fā)生視乳頭水腫、視野模糊、復(fù)視及眼肌麻痹等。星形奴卡菌間或可致眼部淚管炎癥?！ ?/p>
疾病病因
本病主要是由星形奴卡菌所引起，但巴西奴卡菌、巴拉圭奴卡菌、白樂杰奴卡菌、馬杜拉奴卡菌等也可致病。它們均屬于裂殖菌綱、放線菌目、放線菌科。在組織內(nèi)和培養(yǎng)中的形態(tài)均表現(xiàn)為很長的菌絲?！ ?/p>
病理生理
本菌可自土壤中分出，經(jīng)皮膚或呼吸道感染，然后直接向周圍組織蔓延。以中年患者為多，男性多于女性，組織損傷多為本病致病條件之一。
病理變化：主要表現(xiàn)為化膿性肉芽腫樣。膿腫中央內(nèi)可找到顆粒，周圍有時(shí)存在菌鞘，其外繞以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異物巨細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，血管及其周圍具有增殖現(xiàn)象。
皮下組織的病變與其它器官中者相似，于膿腫中央見有液化性壞死，中間為大量中性粒細(xì)胞，周圍則有成纖維細(xì)胞增生。
化膿部位的奴卡菌不能被HE染色，Gram染色可見分枝菌絲趨向于斷裂為短的節(jié)段，猶如細(xì)菌，尤其像結(jié)核分枝桿菌，且奴卡菌也部分呈抗酸性，只是借其具有分枝菌絲而可與無分枝的結(jié)核桿菌相鑒別?！ ?/p>
診斷檢查
本病根據(jù)臨床表現(xiàn)，真菌檢查，尤其是找到顆粒，即可確診。但其肺部感染需與各期肺結(jié)核鑒別。如波及胸膜、胸壁時(shí)又需與放線菌病區(qū)別。當(dāng)奴卡菌病的癥狀不典型時(shí)，也應(yīng)與其它肺真菌病、細(xì)菌性腦膿腫、肺癌、肉瘤或晚期梅毒等相鑒別。星形奴卡菌感染者，常可發(fā)生于一些其它進(jìn)行性消耗病及免疫功能障礙的晚期，其中尤易并發(fā)于肺泡蛋白沉積癥、Cushings綜合征、糖尿病或長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑及廣譜抗生素的患者中?！ ?/p>
治療方案
早期合理治療可免于播散的發(fā)生。磺胺噠嗪對(duì)本病具有特效，但每日劑量需達(dá)6～10g，以期使血濃度≥20mg／100mL，并需應(yīng)用3～6月以上，有時(shí)可并用磺胺增效劑。急性期尚可加用鏈霉素，每日～2g，腦部感染者可加用環(huán)絲氨酸，每6h 250mg。鑒于二者均可透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不必加用鞘內(nèi)治療。對(duì)腦膿瘍、膿胸等尚可輔以外科切開排膿，同時(shí)應(yīng)用上述諸抗菌藥物。
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