外傷相關(guān)性青光眼
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與眼外傷相關(guān)性青光眼系多因素引起的眼病。如眼部頓挫傷、撕裂傷、化學(xué)性物質(zhì)損傷、電磁性放射性損傷，或手術(shù)性損傷均可引起青光眼。
目錄 |
外傷相關(guān)性青光眼的病因
(一)發(fā)病原因
眼部的各種形式和不同程度的外傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
通常以為，鈍傷是由于鈍性物體平行運(yùn)動作用于眼軸，物體的沖擊使角膜和前部鞏膜向后移位，眼球前后壓縮，外力向眼內(nèi)傳遞，隨之眼球赤道擴(kuò)張。因?yàn)?a href="/w/%E6%88%BF%E6%B0%B4" title="房水">房水和玻璃體的可壓縮性很小，且虹膜、房角、晶狀體及其懸韌帶都缺乏有力的支撐，不能對抗急驟的沖擊力量，因此使這些組織突然擴(kuò)張和撕裂。Campbell描寫眼前有7個(gè)組織環(huán)，鈍傷后均可發(fā)生病變，分別是：①瞳孔括約肌(瞳孔括約肌撕裂);②周邊虹膜(虹膜根)與睫狀體連接(虹膜根部離斷);③前睫狀體(房角后退、睫狀體帶和鞏膜突之間的睫狀體表面撕裂，常發(fā)生在睫狀體環(huán)形肌和縱形肌之間);④睫狀體和鞏膜突的連接(睫狀體脫離，使房水從前房進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔，產(chǎn)生暫時(shí)性或永久性低眼壓);⑤小梁網(wǎng)(小梁撕裂);⑥晶狀體懸韌帶(晶狀體震顫、晶狀體半脫位或晶狀體全脫位);⑦視網(wǎng)膜與鋸齒緣連接(鋸齒緣解離)。
頓挫傷也可引起眼后部的損傷，如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜裂傷、視神經(jīng)損傷等。前房積血、玻璃體積血和眼內(nèi)炎常伴有眼前段和后段的創(chuàng)傷性病變，眼壓升高可在傷后立刻發(fā)生，也可延長至數(shù)月或數(shù)年之后。
房角后退主要表現(xiàn)在睫狀體的環(huán)形肌和縱形肌兩者之間發(fā)生撕裂和分離，因環(huán)形肌與虹膜相連，環(huán)形肌攣縮將引起虹膜根部后移，而縱形肌仍附著在原位的鞏膜突，因此房角變深。這種變化可發(fā)生某一區(qū)域或全部的房角。同時(shí)發(fā)生小梁組織的損害炎癥、變性吸收等病變。小梁的變化是隱蔽的，進(jìn)行也緩慢。房角遭受挫傷后，早期和晚期的變化不同，但虹膜、房角和睫狀體屬于高分化的結(jié)構(gòu)，外傷后，這些組織的愈合極其有限，僅有少量非特異性組織修補(bǔ)，形成少量無功能瘢痕，大體上可保留最初損傷的外貌作為永久性的痕跡。
外傷相關(guān)性青光眼的癥狀
1.房角后退的特征 最主要的特征是鞏膜突到虹膜根部的距離變大，使后退區(qū)域的睫狀體帶加寬。房角鏡檢查出現(xiàn)1～3度不同程度的房角后退征象。具體表現(xiàn)：①睫狀體帶變寬，可有寬而深的裂隙，或僅有淺裂隙。②房角變深。③虹膜根部后移，在更靠后的位置插入房角。④睫狀體撕裂，裂隙深處有淺色的組織，為新形成的纖維組織，或是暴露無色素的葡萄膜組織。⑤房角內(nèi)表面可有灰白色的膜遮蓋或有明顯的色素沉著。房角后退可伴有小梁撕裂、虹膜根部離斷和睫狀體脫離。典型的房角改變可出現(xiàn)在整個(gè)房角的全周，或僅局限在1個(gè)區(qū)域。在傷后早期檢查時(shí)，睫狀體帶的裂隙邊界清楚。受傷后不久，睫狀體的撕裂可以瘢痕化，某些眼房角后退病變不能窺清，形成周邊前粘連。因此，在以后的檢查中，開始出現(xiàn)的房角后退的深度和范圍發(fā)生變化而模糊不清。此時(shí)應(yīng)該尋找和發(fā)現(xiàn)與房角后退相伴隨的特征，特別是注意：①面部和眼瞼的瘢痕;②過度深前房;③瞳孔括約肌撕裂傷;④虹膜突消失或撕裂;⑤虹膜缺損;⑥虹膜和晶狀體震顫;⑦Vossius環(huán);⑧小梁網(wǎng)局部凹陷或撕裂;⑨鞏膜突異常的突出變白;⑩下方房角深棕色或黑色沉著物。另一線索為典型的單側(cè)性青光眼。但必須考慮到雙側(cè)房角后退的可能性。
2.房角后退伴隨的其他損傷表現(xiàn)
(1)前房積血：前房積血常系虹膜角膜角血管撕裂所致。因此，在前房出血的病例中，大多數(shù)可以檢查出不同程度的房角損傷。其中復(fù)發(fā)性前房積血可占18%。房角后退伴有Schlemm管撕裂，后者引起活動性復(fù)發(fā)性前房積血，臥床和雙眼包扎僅有暫時(shí)止血的效果，后經(jīng)氬激光凝固出血點(diǎn)，出血停止。多數(shù)病例前房積血本身并不引起明顯視力損害。
(2)角膜損傷：角膜損傷可在12%以上的前節(jié)挫傷病例中出現(xiàn)。包括角膜淺層或全層混濁，Descemet膜破裂，角膜持久性水腫，角膜內(nèi)皮色素沉著以及角膜帶狀變性。
(3)虹膜及瞳孔損傷：在眼前節(jié)損傷中，虹膜及瞳孔損傷的發(fā)生率可達(dá)26%～49%，可見虹膜根部離斷，虹膜撕裂，出現(xiàn)瞳孔緣缺口，虹膜局部或階段性缺損，瞳孔括約肌損傷，永久性外傷性瞳孔擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失。虹膜周邊前粘連，虹膜基質(zhì)灶性萎縮以及虹膜震顫等。
(4)晶狀體混濁或脫位：在眼前節(jié)挫傷病例中，出現(xiàn)晶狀體混濁或脫位者約有30%。輕度損傷僅有晶狀體前、后皮質(zhì)的局部點(diǎn)片狀或花瓣樣混濁，或晶狀體囊小破口。中度損傷可形成明顯的白內(nèi)障，或伴有晶狀體脫位。嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，需摘除白內(nèi)障或脫位的混濁晶狀體，其原因多為視力需要或眼壓升高。
(5)眼后節(jié)的挫傷：眼后節(jié)的挫傷也較常見，包括黃斑水腫，黃斑囊樣變性，黃斑裂孔，色素性瘢痕形成，脈絡(luò)膜破裂，視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷，視網(wǎng)膜裂孔及脫離，玻璃體積血，視神經(jīng)挫傷及萎縮，并由此引起明顯的視功能損害。
3.房角后退和繼發(fā)性青光眼 Dombrain于1945年報(bào)告了眼挫傷和隨后發(fā)生的青光眼的關(guān)系。Wolff等又于1962年從組織病理學(xué)上描寫了其相互關(guān)系，為房角后退提供了曾有過外傷的證據(jù)，但不是青光眼的確切的病因，這種觀點(diǎn)已被后來的臨床觀察和動物試驗(yàn)證實(shí)。
眼頓挫傷后易引起房角后退，占外傷性前房積血病例的50%～100%。房角后退合并青光眼的發(fā)生率直接與房角受損范圍有關(guān)，如果房角后退范圍在240°以上，發(fā)生青光眼的危險(xiǎn)性最大。需經(jīng)房角鏡仔細(xì)檢查才能確診房角后退。
此外，應(yīng)特別注意檢查：①面部或眼瞼皮膚有無原受外傷的瘢痕;②前房是否明顯變深;③瞳孔括約肌裂傷;④虹膜缺損，虹膜震顫及晶狀體震顫;⑤Vossius環(huán)(晶狀體);⑥局部小梁網(wǎng)凹陷或裂傷;⑦鞏膜突異常變白或清晰;⑧下方的房角顯示暗棕褐色沉著物(即殘余的前房積血)。
1.病史 外傷史對診斷有重要價(jià)值。
2.虹膜角膜角鏡檢查 對眼挫傷病人應(yīng)及早做虹膜角膜角鏡檢查。
3.挫傷性房角異常常伴有眼部的其他病變 發(fā)現(xiàn)有虹膜括約肌裂傷、虹膜異色、小梁色素增多、虹膜根部離斷、虹膜周邊粘連、晶狀體不全脫位、外傷性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜破裂、眶外傷等，都要想到伴有房角后退的可能性。
4.前房積血 是房角后退的征兆之一。對前房積血的病人，一旦出血吸收，立即作房角鏡檢查。伴有前房積血的病例，作超聲生物顯微鏡(UMB)檢查可發(fā)現(xiàn)房角后退病變。
5.對房角后退的病例要作長期的追蹤觀察，定期測量眼壓，查視野，發(fā)現(xiàn)眼壓升高時(shí)要及時(shí)治療。
外傷相關(guān)性青光眼的診斷
外傷相關(guān)性青光眼的檢查化驗(yàn)
可以根據(jù)受傷的程度和位置展開必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如重度顱腦外傷的腦脊液檢查等。
眼部外傷多數(shù)情況下需利用CT、MRI排除顱內(nèi)病變情況。B超、UBM可以明確球內(nèi)以及眼前節(jié)的重要病變情況，尤其在出現(xiàn)積血而影響觀察時(shí)。
外傷相關(guān)性青光眼的并發(fā)癥
前房積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜裂傷以及視神經(jīng)損傷等。
外傷相關(guān)性青光眼的西醫(yī)治療
(一)治療
早期階段治療與原發(fā)性開角型青光眼相似，可采用藥物治療，如β受體阻滯藥、α2受體激動藥及碳酸酐酶抑制藥等。但臨床見到過使用毛果蕓香堿后眼壓升高的病例，可能因縮瞳劑對葡萄膜鞏膜有損，而在頓挫傷后葡萄膜鞏膜引流是該眼房水引流的主要途徑。眼外傷后絕大多數(shù)病例眼壓會自然下降，即使對藥物暫不敏感，也不應(yīng)過早手術(shù)治療。只需嚴(yán)密觀察視盤與視野的變化，盡可能延緩手術(shù)治療，因手術(shù)反而會加重病情。對于晚期病例，用最大耐受劑量的藥物治療仍無效時(shí)，方可考慮行濾過性手術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-氟尿苷或絲裂霉素C，可提高術(shù)后控制眼壓的成功率。亦可行房水引流物置入術(shù)。
晚發(fā)性房角后退性青光眼，眼壓升高系繼發(fā)于擴(kuò)張至角膜后彈力層的小梁網(wǎng)瘢痕組織，且兩者間有相連的“玻璃膜”狀瘢痕組織覆蓋而引起房水引流受阻。因而可解釋為什么晚發(fā)的病例對藥物或激光治療反應(yīng)差的原因。
(二)預(yù)后
與外傷程度以及眼部受損程度有關(guān)。
外傷相關(guān)性青光眼的護(hù)理
注意勞動保護(hù)。
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