喉咽腫瘤切除術(shù)
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喉咽部因地位隱蔽，一般直視檢查不能看清，更由于所占的空間較大，雖然為水谷要道，不是較大的癌腫，癥狀甚輕，不易早期發(fā)覺。而臨床確診的病例，常因范圍較廣，對(duì)放射治療多不甚敏感，使手術(shù)治療存在不少困難。術(shù)中既要考慮較為徹底地切除癌腫，又要設(shè)計(jì)喉咽大部切除后缺損的修復(fù)。并且喉咽癌常有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加了修復(fù)的困難。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.喉咽側(cè)后壁癌腫 常與喉體無(wú)直接聯(lián)系，可作喉咽部分切除，舌形皮瓣修復(fù)術(shù)（）。
2.梨狀窩、環(huán)后及食管入口處癌腫 用喉咽截除術(shù)和喉咽成形術(shù)（）。
3.喉外型涉及喉咽腔的喉癌 用全喉截除術(shù)，方法同前（）?！ ?/p>
手術(shù)器械
頸部手術(shù)常規(guī)器械?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查癌腫在喉咽部的準(zhǔn)確地位，以便于相應(yīng)的部位采取大小合適、高低相等的皮瓣，作修補(bǔ)用。
2.病人如有呼吸困難，術(shù)時(shí)難能進(jìn)行氣管內(nèi)麻醉，術(shù)前宜作一甲狀腺峽部下橫行氣管切開切口，以免損傷術(shù)時(shí)擬采取皮瓣的血液供應(yīng)。如果作直行的氣管切開切口，會(huì)影響皮瓣的血液供應(yīng)，使修復(fù)手術(shù)難以進(jìn)行。
一般采用氣管內(nèi)插管全麻?！ ?/p>
手術(shù)方法
主要有喉咽部分切除-舌形皮瓣修復(fù)術(shù)和喉、喉咽切除-喉咽成形術(shù)，其方法如下?！ ?/p>
（一）喉咽部分切除-舌形皮瓣修復(fù)術(shù)
分兩期進(jìn)行。
第一期：
1.切取舌形皮瓣 在腫瘤側(cè)頸部，自胸鎖乳突肌前緣向下作一切口。達(dá)到相當(dāng)于癌腫的上緣時(shí)，切口折而向前，取一舌形皮瓣然后再轉(zhuǎn)回來(lái)，到胸鎖乳突肌前緣后折而向下。此皮瓣不宜過寬，以4～4.5cm最為合適。如果過寬，則縫合頸部傷口時(shí)可能會(huì)發(fā)生困難（）。將此皮瓣和皮下組織分離止血后，用鹽水紗布保護(hù)。此舌形全層皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是喉咽部吞咽通暢，與斷層皮片修補(bǔ)法相比，較為優(yōu)越。
2.暴露同側(cè)甲狀軟骨翼板 從舌骨甲狀肌向下分入，暴露甲狀軟骨翼板。為了暴露方便起見，如有需要，也可將甲狀舌骨肌切斷（）。
3.切去甲狀軟骨翼板之后半部 在翼板之中央或偏外1/3處，切開軟骨膜，切斷及取出軟骨（）。
4.進(jìn)入喉咽腔 切開翼板內(nèi)壁軟骨膜，由此處進(jìn)入喉咽腔，并逐漸將傷口向上下擴(kuò)大。在進(jìn)入喉咽腔前，應(yīng)該隔著喉咽粘膜仔細(xì)檢查，避免從癌腫中切入喉咽腔（）。
5.確定癌腫范圍，并加切除 從切口仔細(xì)檢查癌腫范圍，將其切除。如浸潤(rùn)較深，必須將咽縮肌一并切除。切除時(shí)應(yīng)保留有正常粘膜的安全邊緣（）。
7.縫合切口 頸前部的傷口，雖然存在皮膚缺損，只要經(jīng)過皮瓣游離就可以將它縫合。頸側(cè)部的切口亦應(yīng)盡量將其縫合，只有皮瓣蒂部之切口，可于第二期手術(shù)時(shí)縫合（）。
8.填壓皮瓣 從切口中填入碘仿紗條，將皮瓣壓緊，插入鼻飼管，頸部加壓包扎。
第二期：第一期手術(shù)后2～3周作第二期手術(shù)。將未關(guān)閉傷口處前緣和皮瓣蒂部的皮膚和其下方粘膜分別切開，將粘膜和皮膚分層縫合關(guān)閉傷口?！ ?/p>
（二）喉、喉咽切除-喉咽成形術(shù)
適應(yīng)于范圍廣泛之喉咽癌，有時(shí)亦可包括食管口之癌腫。分兩期進(jìn)行，方法如下。
第一期：
1.切口 頸前部作橫的長(zhǎng)方形切口。切口朝向健側(cè)，上緣在舌骨處，下緣在環(huán)狀軟骨下。
2.暴露喉體 以與全喉截除術(shù)相同的方法暴露喉體，在環(huán)狀軟骨下緣切斷氣管。
3.進(jìn)入喉咽上部 從舌骨下進(jìn)入喉咽腔，進(jìn)入喉咽后將會(huì)厭拉出，即能清楚地見到癌腫。
4.分離、切除喉及喉咽部 從上向下將喉及喉咽部癌腫分離，于食管入口以上水平，切斷。如健側(cè)咽部粘膜尚好，則可保留部分，但應(yīng)留有安全邊緣。
5.切斷食管如癌腫已侵入食管口，則可將食管上端一并切除。
6.翻入皮瓣 將皮瓣翻入已切除后的喉咽，進(jìn)行修補(bǔ)，傷口用鉻制羊腸線或細(xì)絲線細(xì)致縫合。
7.頸側(cè)植皮 健側(cè)頸部所缺損皮膚，用斷層皮片加以修補(bǔ)。
8.填壓傷口 頸中前部留下一個(gè)垂直之裂隙，用碘仿紗條經(jīng)此填入喉咽腔，將皮瓣壓緊。填塞前，應(yīng)放入鼻飼管以便術(shù)后進(jìn)食，加壓包扎頸部，以免滲血。
第二期：在2～3周后可進(jìn)行第二期關(guān)閉瘺管手術(shù)。將瘺管處皮瓣蒂部切斷，將喉咽腔粘膜及頸部皮膚分內(nèi)外兩層縫合，關(guān)閉瘺口?！ ?/p>
注意事項(xiàng)
1.氣管切開術(shù)，必須用橫切口，不然會(huì)損壞皮瓣血液供應(yīng)，使手術(shù)難以完成。
2.術(shù)前對(duì)癌腫部位的高低，必須作出正確的估計(jì)，如皮瓣取得過高或過低，會(huì)影響喉咽修補(bǔ)。
3.喉及喉咽切除后，止血應(yīng)該徹底，以免影響皮瓣生長(zhǎng)。
4.瘺口修補(bǔ)及皮瓣蒂部切斷等工作，必須放在手術(shù)后2周進(jìn)行，不然可能會(huì)影響皮瓣之存活?！ ?/p>
術(shù)后處理
2.移植于頸外部的皮片，如發(fā)現(xiàn)有皮下積血現(xiàn)象，應(yīng)該立即將它排除，不然會(huì)造成局部皮膚島狀壞死。
3.頸部瘺管如經(jīng)過修補(bǔ)后仍有殘留，可進(jìn)行再次修補(bǔ)。
4.術(shù)后應(yīng)特別注意飲食、營(yíng)養(yǎng)，使病人早日恢復(fù)健康。
5.拆線不宜太早，以免傷口裂開。
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