醫(yī)學(xué)影像學(xué)/胰的CT與MRI診斷

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醫(yī)學(xué)影像學(xué)

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    - 胰的CT與MRI診斷

CT可顯示胰腺的大小、形狀、密度和結(jié)構(gòu)，易于區(qū)分實(shí)體性與囊性病變，是檢查胰腺病變首選方法之一。

（一）CT檢查方法檢查前口服1.5%泛影葡胺300～500ml，以顯示腸管，可避免將腸管影誤認(rèn)為胰腺增大或腫瘤，而十二指腸顯影有助于勾劃出胰頭的輪廓，確定胰頭是否增大。通常先作平掃，然后作增強(qiáng)掃描，可更好地顯示胰及其病變。鄰近的脾靜脈和其他血管顯影也對(duì)判斷胰腺有助。

（二）正常CT表現(xiàn) 在橫斷面上，胰腺呈凸向腹側(cè)的帶狀影，自胰頭至胰尾逐漸細(xì)小。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，略低于脾。隨年齡的增長(zhǎng)，腺組織脂肪變性趨于明顯，則密度低且不均勻，常呈羽毛狀。鉤突是胰頭部最低部分，表現(xiàn)為胰頭部向腸系膜上靜脈后方的楔形突出。脾形脈沿胰腺后緣走行。是識(shí)別胰腺的重要指標(biāo)。胰管位于胰腺的前半部，常不顯示或顯示為2～4mm大小的低密度影。增強(qiáng)掃描胰腺密度均勻增高。由于胰尾位置高于胰頭，常需連續(xù)幾個(gè)層面才能觀察全部胰腺（圖3-17）。

正常胰腺CT解剖示意圖

圖4-3-17 正常胰腺CT解剖示意圖

目前認(rèn)為MRI對(duì)胰腺的診斷價(jià)值不如CT。所使用的檢查方法和措施與檢查肝大致相同。

在T1WI和T2WI上，胰腺表現(xiàn)為均勻的較低信號(hào)結(jié)構(gòu)，與肝的信號(hào)相似。其背側(cè)的脾靜脈由于流空效應(yīng)呈現(xiàn)為無信號(hào)血管影，勾劃出胰腺的后緣，可作為識(shí)別胰腺的標(biāo)志。腹膜后脂肪組織顯示為高信號(hào)，描繪出胰腺的前緣。十二指腸內(nèi)液體常表現(xiàn)為較高信號(hào)。MRI對(duì)胰腺疾病的診斷原則與CT相似。

1.急性胰腺炎 CT對(duì)急性胰腺炎的診斷有較大價(jià)值，嶧了解病變的范圍和程度很有幫助。急性胰腺炎的典型表現(xiàn)是胰腺增大，密度稍減低。上述表現(xiàn)大多是彌漫性的，但也可只限于胰腺的某一部分。胰腺周圍常有炎性滲出，導(dǎo)致胰腺輪廓不清，左腎筋膜增厚。滲出較多時(shí)胰腺可形成明顯的液體潴留，呈現(xiàn)多個(gè)水樣密度囊性低密度區(qū)，多在網(wǎng)膜囊、腎前間隙等處。胰腺內(nèi)也可有積液。液體潴留被纖維囊包圍即形成假囊腫。水腫型（或漿液-滲出型）胰腺炎病變程度較輕，胰腺的低密度較均勻，增強(qiáng)掃描時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)。出血壞死型胰腺炎病情較重，胰腺明顯增大，上述改變更顯著，胰腺密度不均，壞死呈低密度區(qū)而出血呈高密度影。增強(qiáng)掃描可見壞死區(qū)不增強(qiáng)，而一般水腫、炎變的胰實(shí)質(zhì)有增強(qiáng)。了解壞死的范圍可推斷病變的程度，對(duì)考慮治療方案有助。膿腫是胰腺炎的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為局限性低密度灶，與壞死區(qū)相似，出現(xiàn)氣體是膿腫的特征。

急性胰腺炎的MRI表現(xiàn)為胰增大，輪廓不清。水腫使弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，T₁WI胰腺信號(hào)減低，T₂WI上信號(hào)增強(qiáng)。液體潴留或囊性壞死性改變?cè)赥₂WI上信號(hào)明顯增高，T₁WI則減低。出血使T₂WI延長(zhǎng)而T₁縮短，因而在T₁WI和T₂WI上都表現(xiàn)為高信號(hào)。

2.慢性胰腺炎常見的CT征象是胰腺局部增大，常合并有胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊界清楚的囊性低密度區(qū)，CT直接近水的密度。約1/4的患者可見胰腺鈣化，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)。腎筋膜常增厚，主要是左腎前筋膜增厚，胰管常有不同程度擴(kuò)張。病變發(fā)展到最后可見胰腺萎縮。

慢性胰炎MRI可見胰腺增大，但胰腺信號(hào)改變不明顯。假囊腫是重要的診斷依據(jù)，T₁WI表現(xiàn)為局限性囊性低信號(hào)區(qū)，注射造影劑后顯示更為清楚；T₂WI上假囊腫顯示為囊狀高信號(hào)區(qū)，更易識(shí)別。鈣化是慢性胰腺炎的重要變化，在MRI上不形成信號(hào)，很難識(shí)別。

3.胰腺癌 CT表現(xiàn)為胰腺局部增大，呈腫塊狀隆起或呈分葉狀增大。腫瘤的密度常與胰腺的密度相等，但其中常有壞死或液化而形成低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描腫瘤常不增強(qiáng)或略增強(qiáng)，而正常胰實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯，從而使腫瘤得以識(shí)別。這種密度的改變比看到腫塊何能更重要。胰頭癌侵犯、壓迫膽總管引起梗阻性黃疸時(shí)，CT顯示膽總管以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張而胰頭處膽總管突然狹窄、中斷或變形。因此在梗阻性黃疸患者，必須沿?cái)U(kuò)大的膽管向下查尋，找到狹窄中斷的位置。胰頭部癌發(fā)生于鉤突或累及鉤突，若掃描層面不夠低可能遺漏病變。胰頭癌常阻塞胰管近段而使胰管擴(kuò)大，表現(xiàn)為胰體中部偏前的管狀低密度帶，這也是胰頭癌的一個(gè)重征象。胰腺癌進(jìn)展，可使胰周脂肪層消失，鄰近血管可被推移甚至包埋。肝門和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大（圖4-3-18）。

胰腺癌CT表現(xiàn)

圖4-3-18 胰腺癌CT表現(xiàn)

上圖：CT平掃示胰頭增大

下圖：增強(qiáng)掃描，腫塊不均勻強(qiáng)化，

中心有不規(guī)則低密度區(qū)

胰腺癌在MRI上可見胰腺局限性增大，該處輪廓不規(guī)則。T₁WI上腫瘤信號(hào)稍低于正常胰腺和肝，其中壞死區(qū)信號(hào)更低；T₂WI上腫瘤信號(hào)稍高且不均，壞死區(qū)則顯示信號(hào)更高。一些間接征象如肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張是診斷胰頭癌的重要依據(jù)，他們?cè)赥₁WI上顯示為低信號(hào)，T₂WI上顯示為高信號(hào)影像。