醫(yī)學(xué)影像學(xué)/肝的X線(xiàn)診斷

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醫(yī)學(xué)影像學(xué)

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（一）X線(xiàn)檢查方法與正常表現(xiàn) 肝區(qū)平片和透視只能大致了解肝的大小、輪廓和密度，并顯示鈣斑。診斷價(jià)值有限。

選擇動(dòng)脈造影：對(duì)診斷肝內(nèi)占位性病變特別是肝癌有較大價(jià)值。原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌及肝血管瘤，主要由肝動(dòng)脈供血，肝動(dòng)脈造影可顯示腫瘤的血管結(jié)構(gòu)，從而作出定位和定性診斷。

通常采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管造影法。將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈。快速射造影劑并作系列攝影，稱(chēng)為選擇性腹腔動(dòng)脈造影。常用76%泛影葡胺60ml。右觀察肝的動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期和實(shí)質(zhì)期。由于脾動(dòng)脈同時(shí)顯影，故可觀察脾的情況，而且還可使脾、門(mén)靜脈顯影，稱(chēng)為間接性脾門(mén)靜脈造影（indirect splenoportography）。如將導(dǎo)管送入肝動(dòng)脈，雖用較少的造影劑，肝血管顯影也好，且避免其他管干擾，稱(chēng)為超選擇性肝動(dòng)脈造影。

肝動(dòng)脈造影能顯示肝內(nèi)動(dòng)脈分支。正常動(dòng)脈邊緣整齊，走行自然，并有一定規(guī)律，管徑由粗變細(xì)。毛細(xì)血管期顯示多數(shù)細(xì)小毛細(xì)小血管，實(shí)質(zhì)期使肝密度普遍均勻增高。

（二）肝疾病X線(xiàn)表現(xiàn)與診斷僅敘述肝腫瘤、肝膿腫。

1.肝腫瘤肝良性腫瘤種類(lèi)很多如，如血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。腫瘤多較小且有包膜，不引起臨床癥狀，常因其他原因作肝檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大或出血可造成肝區(qū)脹痛。平片可能發(fā)現(xiàn)肝輪廓的改變?nèi)珉趼⊥购蜕摺?/p>

（1）原發(fā)性肝癌（primary livercarcinoma）：常見(jiàn)，多在慢性肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，分為巨塊型、結(jié)節(jié)型及彌漫型。多見(jiàn)于40歲以上的人。早期無(wú)癥狀或只有肝區(qū)疼痛、腹脹、不適等。待出現(xiàn)腫塊時(shí)病情常已進(jìn)入中、晚期。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌是提高療效的主要途徑。如果化驗(yàn)檢查甲胎球蛋白測(cè)定陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查確診。

選擇性肝動(dòng)脈影是診斷肝癌的有效方法，它能查出直徑小至2cm的肝癌，并確定其范圍與數(shù)目，供血是否豐富，還可了解有無(wú)肝硬化和附近有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。肝癌的動(dòng)脈造影可有以下表現(xiàn)：①顯示腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤區(qū)內(nèi)大小不均、形狀不規(guī)則的血管影或呈“湖樣”充盈，其供血?jiǎng)用}增粗；②動(dòng)脈拉直和移位，動(dòng)脈邊緣不規(guī)則且僵硬，系因腫瘤包繞所致；③毛細(xì)血管期可見(jiàn)腫瘤染色，呈高密度的結(jié)節(jié)影；④肝實(shí)質(zhì)期顯示為充盈缺損區(qū)；⑤有時(shí)可形成動(dòng)靜脈瘺，使相鄰的門(mén)靜脈分支早期顯影（圖4-3-1）。

原發(fā)性肝癌動(dòng)脈造影

圖4-3-1 原發(fā)性肝癌動(dòng)脈造影

肝動(dòng)脈造影顯示肝內(nèi)一團(tuán)巨塊狀腫瘤血管，大小不均，形態(tài)不規(guī)則，

其中心呈湖樣充盈。供血?jiǎng)用}增粗、迂曲

如門(mén)靜脈分支顯影好，能顯示分支受壓、移位或拉直現(xiàn)象。有時(shí)可見(jiàn)分支粗細(xì)不均，邊緣不規(guī)則甚至中斷。如肝外門(mén)靜脈邊緣不規(guī)則，甚至現(xiàn)現(xiàn)充盈缺損和中斷現(xiàn)象，提示肝癌侵犯、轉(zhuǎn)移或瘤栓形成。

（2）海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）：常見(jiàn)，多無(wú)癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈造影表現(xiàn)為早期顯示“血湖”，相當(dāng)于病理解剖上的血竇。這種血湖的典型表現(xiàn)呈爆玉米花狀或結(jié)節(jié)狀，邊界清楚而毛糙，常呈叢狀或半弧狀分布，其顯影時(shí)間可持續(xù)數(shù)十秒之久。

原發(fā)性肝癌應(yīng)與肝血管瘤鑒別，其主要區(qū)別是：①血管瘤顯影早而排空遲，顯影持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于肝癌；②血管瘤顯影的典型表現(xiàn)呈爆玉米花狀的血湖，肝癌的腫瘤血管呈形態(tài)不規(guī)則，粗細(xì)不均，僵直包繞，并常有小的動(dòng)靜脈瘺；③肝癌的動(dòng)脈常有受侵、僵直表現(xiàn)，供血?jiǎng)用}擴(kuò)大，而血管瘤沒(méi)有。

（3）肝轉(zhuǎn)移性腫瘤：肝轉(zhuǎn)移性腫瘤較常見(jiàn)。在多血管轉(zhuǎn)移瘤，如絨毛膜上皮癌、腎癌，表現(xiàn)為多數(shù)染色結(jié)節(jié)，常呈環(huán)形。而在少血管性轉(zhuǎn)移瘤，如肺癌、胰腺癌，動(dòng)脈期表現(xiàn)不明顯，肝實(shí)質(zhì)顯示為多個(gè)充盈缺損區(qū)。

2.肝膿腫可以是阿米巴性或細(xì)菌性，以前者較多見(jiàn)。膿腫可單發(fā)或多發(fā)，多見(jiàn)于肝右葉。病變發(fā)展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎和肺膿腫。臨床上，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，高熱或弛張熱，右季肋部鈍痛，肝增大并有明顯壓痛。

肝膿腫的X線(xiàn)檢查主要為透視和平片?？梢?jiàn)膈升高、運(yùn)動(dòng)減弱，有時(shí)可造成局限性隆突，與膿腫的部位相應(yīng)。肝向下增大，可致十二指腸和結(jié)腸肝曲向下移位。由于膿腫的影響，可有輕微胸膜反應(yīng)使肋膈角變鈍或有少量胸腔積液。右肺下部可出現(xiàn)一些反應(yīng)性炎癥或盤(pán)狀肺不張。如伴有產(chǎn)氣桿菌感染，膿腔內(nèi)可出現(xiàn)氣體并形成液面。采取正、側(cè)位或側(cè)臥位水平投照，可確定膿腫的位置和大小。膿腔穿刺后注入氣體可以看到同樣的表現(xiàn)。肝膿腫向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片實(shí)變影，其邊界多較清楚。動(dòng)脈造影可見(jiàn)血管壓迫和移位，在實(shí)質(zhì)期可顯示低密度區(qū)，邊較清楚，其四周有環(huán)狀染色。為肉芽組織所致。