動靜脈造瘺術(shù)
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動靜脈造瘺術(shù)就是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為的建立一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進(jìn)行體外循環(huán)的血管通路。前臂遠(yuǎn)端橈動脈和頭靜脈直接吻合是透析患者首選的長期血管通路，我們稱其為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”或“第一級血管通路”；但在某些情況下，兩側(cè)前臂都找不到適當(dāng)?shù)淖泽w血管可做吻合，不得不使用替代血管，建立移植血管內(nèi)瘺，又稱為“第二級血管通路”。移植血管內(nèi)瘺是在相距較遠(yuǎn)的動靜脈之間利用其他血管“搭橋”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自體血管和人造血管。自體血管是指從患者自身其他部位采集到的血管，最常用的是下肢的大隱靜脈。自體血管作為血管移植材料具有通暢率高，組織反應(yīng)小，穿刺不易出血，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此，它是移植血管內(nèi)瘺的首選材料。但是，當(dāng)自體血管不適用時，就應(yīng)選擇人造血管，也能取得較好的效果。
動靜脈造瘺術(shù)后有一些常見的并發(fā)癥是值得醫(yī)生和患者注意的。
1． 內(nèi)膜增生和血栓形成引起靜脈流出道進(jìn)行性狹窄和血栓形成，最后導(dǎo)致閉塞。因此，術(shù)后抗凝和抗血小板治療是必要的。如果這種情況發(fā)生，也有一些補(bǔ)救措施，患者應(yīng)到醫(yī)院就診，我們可采用導(dǎo)管取栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、手術(shù)再造瘺口等方法予以糾正。
2． 感染，特別是人造血管移植的患者感染的發(fā)生率較高，達(dá)5％－20％。感染常伴有血栓形成，導(dǎo)致瘺口堵塞而廢用。因此，術(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素預(yù)防感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)立即移除移植物，以免造成嚴(yán)重的后果。
3． 移植血管動脈瘤和假性動脈瘤多是由于反復(fù)穿刺造成的。對于這種情況的處理，我們建議，較小的管壁缺損，可以追蹤觀察；大的缺損引起動脈瘤顯著或迅速增大，需局部切除、縫合修補(bǔ)，或間插一段移植血管。
健康通暢的血管通道是血液透析得以有效透析，長期存活的基本條件，保護(hù)好體內(nèi)動靜脈瘺管（arteriovenous fistula,AVF）,延長其使用壽命就是延長患者的生命。瘺管即患者的命脈。因此，對AVF的精心護(hù)理，正確使用并積極預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生，是每一護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真做好的工作。
1 動靜脈瘺管手術(shù)前的準(zhǔn)備
準(zhǔn)備作內(nèi)瘺側(cè)手臂的要求:（1）保護(hù)血管，禁忌行動脈和靜脈穿刺;（2）保護(hù)皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。
2 手術(shù)后護(hù)理
手術(shù)后護(hù)理方法有：（1）術(shù)后因靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的腫脹，術(shù)側(cè)手部應(yīng)適當(dāng)抬高，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。（2）每天檢查血管吻合口是否通暢，如靜脈側(cè)捫到震顫，聽到血管雜音，表示瘺管通暢，否則應(yīng)懷疑血栓形成，需與醫(yī)生取得聯(lián)系及時處理。（3）術(shù)后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日鍛煉3～4次，每次 min，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，早日成熟。（4）內(nèi)瘺成熟的早晚，取決于血管自身?xiàng)l件及手術(shù)情況，一般應(yīng)靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進(jìn)行血透。AVF最好能在血透前2～6個月做好，一般2個月AVF成熟，在緊急情況下，2～4周也可使用。（5）衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓，禁忌在AVF側(cè)手臂作輸液、輸血和測量血壓等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，須緊急透析，則可采用暫時性血管通道或腹透過渡。
3 內(nèi)瘺的正確使用與穿刺技術(shù)
3.1 早期穿刺方法 手術(shù)后的瘺管原則是在成熟后使用（一般需2個月），但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺容易引起皮下血腫而影響下次穿刺，因此，在最初幾次穿刺時（最好是由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作）必需小心翼翼，仔細(xì)摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見血，透析結(jié)束后應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)止血，棉球按壓穿刺點(diǎn)的力度宜適當(dāng)，不可過重。穿刺點(diǎn)上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂可略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。
3.2 常規(guī)穿刺方法
3.2.1 瘺管評估 護(hù)士在每一次的瘺管穿刺前，應(yīng)對患者的瘺管作一次檢查，如觀察有無感染炎癥，紅斑，皮疹，狹窄和動脈瘤，觸摸吻合口有否震顫，以便發(fā)現(xiàn)問題及早診斷和治療。
3.2.2 血管選擇穿刺技術(shù) （1）動脈應(yīng)向吻合口方向穿刺，靜脈應(yīng)向心方向穿刺，動脈應(yīng)從遠(yuǎn)離吻合口處開始選擇穿刺點(diǎn)，逐漸移向吻合口（但至少離吻合口2 cm）在血管壁上形成分布均勻的穿刺點(diǎn)，此方法的優(yōu)點(diǎn)為:①由于整條動脈化的靜脈血管受用均等，血管粗細(xì)均勻，不易因固定一個穿刺部位或小范圍內(nèi)穿刺而造成受用多的血管處管壁擴(kuò)張，管壁受損，彈性減弱，硬結(jié)節(jié)瘢痕形成，有的甚至形成動脈瘤，而未受用的血管形成狹窄。②穿刺點(diǎn)不易滲血，其缺點(diǎn)是不斷換穿刺點(diǎn)，將增加患者每次穿刺時的疼痛，需與患者解釋說明此穿刺方法可延長瘺管受用壽命，從而取得患者的配合。（2）部位要盡量離開動脈穿刺點(diǎn)，一般在10 cm以上，最好勿與動脈穿刺在同一血管，以減少血管通道再循環(huán)，提高透析效果。（3）不應(yīng)扣在動脈瘤處直接穿刺。
3.2.3 穿刺失敗后的處理 動脈穿刺失敗后，在動脈穿刺點(diǎn)以下再作穿刺。如在透析中出現(xiàn)血腫，重新穿刺有困難，可將血液滿意的靜脈改為動脈，與動脈透析管連接（原動脈針留針或是起針視情況而定）。另外，下肢靜脈作穿刺與靜脈透析管連接，繼續(xù)透析。靜脈穿刺失敗，在靜脈穿刺點(diǎn)以上另作穿刺。
4 內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防和處理
4.1 血栓形成的原因和預(yù)防措施
4.1.1 早期血栓形成的原因 其原因有：（1）多與手術(shù)情況有關(guān)；（2）自身血管條件差，如血管硬化、糖尿病血管病變、肥胖女性等；（3）高凝狀態(tài)；（4）各種原因所致低血壓或休克；（5）AVF受壓。
4.1.2 后期血栓形成 其形成原因和措施有：（1）同一部位復(fù)制穿刺，靜脈壁內(nèi)膜受損;（2）穿刺針重復(fù)使用，損傷血管壁；（3）AVF受壓；（4）低血壓或休克。
4.1.3 預(yù)防 預(yù)防措施有：（1）避免操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥；（2）穿刺針應(yīng)一次性使用；（3）避免動靜脈固定穿刺點(diǎn)；（4）對于纖細(xì)狹窄的血管應(yīng)反復(fù)多次成功地穿刺，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血流量；（5）避免AVF手臂負(fù)荷過重；（6）避免藥物刺激損傷AVF，如高滲溶液等。
4.1.4 處理 以預(yù)防為主，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，盡早作AVF修復(fù)術(shù)，出現(xiàn)血腫或AVF狹窄等，可用喜療妥外敷及理療處理。
4.2 預(yù)防出血的措施 預(yù)防出血的措施有：（1）盡量等AVF成熟后使用；（2）穿刺技術(shù)要熟練，避免穿刺失敗引起血腫；（3）透析結(jié)束壓迫穿刺點(diǎn)止血5～15 min，血止后用消毒紗布覆蓋，再用膠布固定（包扎后吻合口搏動震顫是否明顯，不可包扎過緊），如應(yīng)用彈力繃帶包扎者4 h后取下。
4.3 預(yù)防感染的措施 預(yù)防感染的措施有：（1）嚴(yán)格遵守無菌操作原則;（2）防止局部出血和血腫。處理:局部感染用碘酒濕敷（500 ml酒精加2%碘酒1 ml），必要時全身應(yīng)用抗生素治療，如炎癥日益加重時，可考慮改腹膜透析以控制感染。
5 患者的自我保護(hù)
應(yīng)告知患者配合保護(hù)AVF的重要性:（1）透析前保持手臂清潔，透析后應(yīng)避免穿刺部位接觸水及手臂過度負(fù)重，以免感染與出血。（2）衣袖應(yīng)寬松，瘺側(cè)手臂勿受壓。（3）自我檢測瘺管吻合口有否震顫，每日至少2次，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛及震顫消失即來院診治。（4）有血管瘤者，可用彈性繃帶加以保護(hù)，避免碰破。
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