創(chuàng)傷性樞椎前滑脫
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樞椎的骨折、脫位是于1866年由Haughton在一名被處絞刑的罪犯身上第一次發(fā)現(xiàn)并描述、1931年Wood-Jones注意到在絞刑中將絞索的繩線結(jié)置于頦下總是造成同一種致命的樞椎骨折、脫位（雙側(cè)椎弓根骨折）。1965年，Schneider等人于汽車事故或其他突然減速的事故（如跳水時(shí)額部觸及池底）中發(fā)現(xiàn)了同樣的損傷而第一次提出術(shù)語“Hangman骨折”并作為這種損傷的稱謂，逐漸被眾多作者所采用。也有人對此提出異議，如Nijima認(rèn)為這個(gè)術(shù)語不準(zhǔn)確，因?yàn)椤癶ang-man”的定義是“一個(gè)吊起另一個(gè)人的人”（即絞刑執(zhí)行者），按照Garfin和Rothman的觀點(diǎn)，這種損傷（Hangman骨折）是每位絞刑執(zhí)行者力爭達(dá)到的一種情況，因而建議將其更名為“hanged-man骨折”。實(shí)際上，這種損傷常表現(xiàn)為樞椎前脫位，因此更為適合的名稱應(yīng)是“創(chuàng)傷性樞椎前滑脫（Traumaticspondy-lolisthesis of theaxis）”因?yàn)?a href="/w/%E5%88%9B%E4%BC%A4" title="創(chuàng)傷">創(chuàng)傷的結(jié)果是樞椎的后結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折其定義為：樞椎雙側(cè)椎弓根骨折，伴或不伴前滑脫。近來，有些作者以“不典型的Hangman骨折”為題，報(bào)道了一些骨折線涉及椎體的樞椎骨折、脫位。嚴(yán)格地說，這是樞椎椎體骨折，而非Hangman骨折。
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創(chuàng)傷性樞椎前滑脫-分類
一直到1981年，才出現(xiàn)Hangman骨折分類的標(biāo)準(zhǔn)首先是Francis等按照骨折移位、成角和韌帶的不穩(wěn)定情況將Hangman骨折分為5個(gè)等級(jí)（表1）。移位的測量是在側(cè)位片上C2、C3椎體后下緣分別畫垂線、測量垂線距離；成角是C2、C3椎體后緣分別畫線，測量兩線交角的度數(shù)。
Ⅰ級(jí)骨折被認(rèn)為是穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅳ級(jí)骨折是不穩(wěn)定的，Ⅴ級(jí)骨折意味著移位超過C3椎體矢狀直徑的一半或成角畸形已造成至少一側(cè)C2～3間隙大于正常頸椎間盤的高度。
同年，Effendi等根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度將其分為三型：Ⅰ型是穩(wěn)定的骨折，骨折線可以涉及椎弓的任何部位，C23椎體間結(jié)構(gòu)是正常的；Ⅱ型骨折是不穩(wěn)定的骨折，樞椎椎體顯示屈曲或伸展的成角或明顯的向前滑脫，C23椎體間結(jié)構(gòu)已有損傷Ⅲ型骨折是移位的骨折，樞椎椎體向前移位并有屈曲，C23小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生脫位或交鎖。
1985年，Levine和Edwards根據(jù)骨折的形態(tài)和穩(wěn)定程度結(jié)合損傷機(jī)制將其52例創(chuàng)傷性樞椎滑脫的患者分為四型；Ⅰ型骨折有輕微的移位，韌帶損傷輕微，是穩(wěn)定的骨折，占28.8％；損傷機(jī)制是過伸加軸向載荷造成樞椎中弓在伸展位上斷裂。Ⅱ型骨折有超過2mm的前移和顯著的成角是不穩(wěn)定骨折占55.8％；損傷機(jī)制是過伸和軸向載荷引起中弓近乎垂直的骨折，隨后突然的屈曲導(dǎo)致椎間盤的后部纖維伸展和椎體的前移和成角，C23椎間盤可因這種損傷機(jī)制中涉及的突然屈曲成分而斷裂。ⅡA型骨折是Ⅱ型骨折的一種變型，C23間顯示嚴(yán)重的成角和輕度的前移，骨折線通常不是垂直，而是從后上到前下斜形通過樞椎椎弓，占5.8％。損傷機(jī)制是屈曲占主要成分并伴有牽引成分的暴力Ⅲ型骨折是雙側(cè)弓根骨折伴后側(cè)小關(guān)節(jié)突的損傷通常伴有中弓骨折的嚴(yán)重移位和成角，及一側(cè)或兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突脫位占9.6％。損傷機(jī)制是屈曲暴力加軸向壓縮。
盡管從解剖角度看創(chuàng)傷性樞椎前滑脫是十分危險(xiǎn)的損傷，但神經(jīng)損害的發(fā)生率相對較低，甚至有時(shí)令人難以置信。如Levine的52例中僅有4例伴頸脊髓損傷，而不相關(guān)的神經(jīng)損傷如閉合性顱腦傷有11例Brashear的29例此類骨折患者，初期癥狀1例左上肢癱瘓，6小時(shí)后恢復(fù)；1例全身暫時(shí)性麻木；1例脊髓中央管綜合征；5周后僅殘留左上肢無力；另有1例肢癱，25天后全身完全恢復(fù)也有神經(jīng)損害發(fā)生率相對較高的報(bào)道，Tan報(bào)道的一組31例患者中20例無癥狀7例不完全四肢癱（3例中央管綜合征），2例不完全的截癱，2例Brown-Sequard綜合征；2例完全的膀胱功能障礙。Marar的15例中11例并發(fā)不同程度的神經(jīng)損害，其中6例小時(shí)后即告恢復(fù)，5例時(shí)間稍長，但在3天～3個(gè)月內(nèi)也全獲得恢復(fù)此類損傷的神經(jīng)損害發(fā)生率和損害程度較低可能是由于前方骨折塊向前移位產(chǎn)生中弓缺損并造成實(shí)際上椎管的擴(kuò)大，脊髓也隨之前移，而免受了寰椎后弓的壓迫。但當(dāng)骨折線涉及樞椎椎體時(shí)，樞椎椎體后下方骨質(zhì)仍留在原位，則出現(xiàn)了脊髓受壓的危險(xiǎn)。
最常見的主訴是頸部疼痛和僵硬，其次是麻木和無力外傷史是明確的，常是車禍或墜落。另一臨床特點(diǎn)是合并有頭和頜面部的損傷位于前額或下頦，多為皮膚挫傷。有時(shí)可有其他椎體和長有骨的骨折。如Tan的31例中有18例伴額部軟組織的損傷，15例有其他椎體（5例）和長骨（10例）骨折。Levine的52例中也有13例其他部位骨折。此外，Okuchi報(bào)道1例合并右側(cè)椎動(dòng)靜脈瘺。
創(chuàng)傷性樞椎前滑脫-診斷
在整個(gè)頸椎骨折脫位中，創(chuàng)傷性樞椎前滑況占4％～7％，如缺乏準(zhǔn)確的外傷史或?qū)υ摀p傷特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，會(huì)造成漏診。有時(shí)損傷較為復(fù)雜，伴有多發(fā)傷，尤其是存在明顯的致命性非頸部傷時(shí)更會(huì)引開醫(yī)師的注意力，而造成頸椎傷被忽視。再次強(qiáng)調(diào)頸椎常規(guī)片對外傷后頸部疼痛患者的重要性對懷疑診斷的患者，不要放過，反復(fù)檢查直到肯定或排除診斷通過詳盡的病史了解和體格檢查，掌握暴力的作用點(diǎn)及方向結(jié)合影像學(xué)檢查，判斷其損傷機(jī)制，并可引導(dǎo)治療方案的選擇診斷需包括：（1）骨折的分類；（2）有無神經(jīng)損傷；（3）有無伴隨傷；（4）是否為多發(fā)傷?！ ?/p>
創(chuàng)傷性樞椎前滑脫-影像學(xué)檢查
普通X線檢查包括頸椎常規(guī)片和斷層片。創(chuàng)傷性樞椎前滑脫的診斷主要依靠側(cè)位片。側(cè)位片可清楚地顯示骨折線及移位的成角的情況。據(jù)此可作出骨折類型的影像學(xué)診斷。在醫(yī)師陪同保護(hù)指導(dǎo)下，謹(jǐn)慎地作頸椎伸、屈位拍片，可進(jìn)一步提供骨折穩(wěn)定情況的信息。有時(shí)尚需作斷層檢查才能清楚顯示骨折線。X線的典型表現(xiàn)是雙側(cè)樞椎椎弓根骨折，骨折線呈垂直或斜形，樞椎椎體可有不同程度的移位和成角畸形。另需注意寰椎、下頸椎有無伴隨骨折，對嬰幼兒還需注意樞椎椎弓根先天性缺損或軟骨連結(jié)的可能。
檢查其他損傷部位可了解有無多發(fā)傷的情況
CT檢查可清楚顯示骨折線，移位情況及與椎管的關(guān)系。CT三維重建有肋于對骨折形態(tài)的全面了解。MRI檢查可了解脊髓及周圍軟組織的情況對整個(gè)損傷可有全面的評估，并為手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)
創(chuàng)傷性樞椎前滑脫-治療
治療方法的選擇取決于骨折的穩(wěn)度程度，大多數(shù)創(chuàng)傷性樞椎前滑脫患者采用密切關(guān)注的非手術(shù)治療可以獲得僅有最小畸形的堅(jiān)固的骨性愈合，不融合的發(fā)生率很低。
非手術(shù)治療 非手術(shù)治療包括頭頸胸石膏石膏頸托，Halo支架和牽引。
對穩(wěn)定的骨折（Levine-EdwardsⅠ型）可直接采用石膏固定12周拍片復(fù)查獲得骨性融合后改用頸托固定6周對不穩(wěn)定的骨折（Levine-EdwardsⅡ型）可行牽引復(fù)位，入院后行床邊拍片，觀察搬運(yùn)途中有無移位，可從小重量開始牽引，起始2kg，漸加重到4～5kg，根據(jù)損傷機(jī)制、移位和成角情況選擇牽引方向及頸部位置，密切的X線復(fù)查了解牽引效果，如發(fā)現(xiàn)牽引后移位加重或過牽，須立即調(diào)整，減重量或改變牽引方向，觀察到復(fù)位后，改中立位牽引2kg維持3～6周，以制動(dòng)和維持復(fù)位然后帶Halo支架下地活動(dòng)，注意在骨折初期Halo石膏并不能取得和維持復(fù)位，過早帶Halo支架下地可能造成再移位，待傷后3個(gè)月期滿后，骨折常能愈合，盡管帶有一個(gè)最初的間隙C23常自發(fā)融合。
對Levine-EdwardsⅡA型骨折的識(shí)別是重要的此型骨折患者行牽引治療后會(huì)造成C23分離和移位加重推薦的治療是Halo支架制動(dòng)并在影像學(xué)監(jiān)測下施行輕度的加壓，以取得和維持解剖復(fù)位。在X線片顯示已獲得解剖復(fù)位后繼續(xù)Halo支架制動(dòng)12周，觀察到骨折愈合后，改用塑料頸托維持6周
一些醫(yī)師強(qiáng)烈地反對牽引，尤其在影像學(xué)檢查提示C23的纖維環(huán)和韌帶已有斷裂的情況下，牽引可能產(chǎn)生較大的過牽。但也有原始X線片顯示較大的C23分離而采用牽引獲得接觸解剖復(fù)位的報(bào)告。顯然，小心的，輕重量的牽引可以在外固定前或手術(shù)前被采用，以改進(jìn)復(fù)位解除肌肉痙攣和獲得軟組織的修復(fù)但必須在密切觀察之下，一旦發(fā)現(xiàn)過牽，需立即停止。
手術(shù)治療 顯然，Levine-EdwardsⅢ型骨折是唯一需要手術(shù)治療的Hangman骨折，因后方的小關(guān)節(jié)突骨折和脫位若不予復(fù)位，可引起待續(xù)的頸部疼痛?？尚泻舐肥中g(shù)復(fù)位及“∞”字鋼絲固定植骨融合術(shù)，然后Halo支架制動(dòng)以獲得植骨的融合和骨折的愈合。C23前方韌帶和椎間盤的斷裂，可造成該節(jié)段的極度不穩(wěn)，有時(shí)牽引難以持續(xù)復(fù)位需行手術(shù)固定，術(shù)式有后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，C23開槽植骨融合術(shù)，前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予有效的外固定制動(dòng)作為保護(hù)直到有骨性融合的X線表現(xiàn)。手術(shù)的目的是減壓、復(fù)位及提供穩(wěn)定Matsumoto等報(bào)道1例涉及樞椎椎體的樞椎椎弓根骨折患者，MRI提供脊髓壓迫來自后方——枕骨大孔和寰椎后弓開始行顱骨牽引治療，幾天后拍片復(fù)查見未復(fù)位，而神經(jīng)癥狀加重，行枕骨大孔減壓，寰椎后弓切除減壓、枕頸融合術(shù)，并予Halo支架制動(dòng)，術(shù)后幾天內(nèi)神經(jīng)癥狀改善，術(shù)后12周X線顯示牢固的融合，此后改用頸托保護(hù)。此時(shí)復(fù)查MRI，提示高位頸脊髓已獲減壓，膜下間隙正常
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