中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤
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中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤包括原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤和全身淋巴瘤侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性淋巴瘤。以前命名很多，現(xiàn)稱其為淋巴瘤或惡性淋巴瘤。
目錄 |
中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的病因
(一)發(fā)病原因
中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)無淋巴循環(huán)及淋巴結(jié)，對淋巴瘤的病因目前有三種學(xué)說。早期認(rèn)為淋巴瘤起源于軟腦膜血管的膜周細(xì)胞，后侵入鄰近腦組織，并擴(kuò)展到穿支血管周圍間隙，侵犯半球深部結(jié)構(gòu)。第二種學(xué)說認(rèn)為，淋巴瘤是非腫瘤性淋巴細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性集聚所致。由于腦組織缺乏淋巴系統(tǒng)，單核炎癥細(xì)胞數(shù)相對為低，腦組織的免疫功能相對較薄弱，在慢性抗原的刺激下，免疫系統(tǒng)以多克隆形式反應(yīng)，當(dāng)抗原進(jìn)一步刺激而淋巴細(xì)胞增生時，可能發(fā)生特異性的基因突變，形成單克隆增殖而發(fā)展成惡性淋巴瘤。第三種學(xué)說認(rèn)為，淋巴結(jié)或淋巴結(jié)以外B淋巴細(xì)胞間變成腫瘤，腫瘤細(xì)胞隨血循環(huán)遷移，因其細(xì)胞表面攜帶中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異吸附標(biāo)記物，故僅聚集于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而真正的原發(fā)部位卻不清楚，此學(xué)說可以解釋顱內(nèi)多發(fā)淋巴瘤。
(二)發(fā)病機(jī)制
淋巴瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，但大多數(shù)發(fā)生在幕上，大約50%的淋巴瘤發(fā)生在大腦半球，后顱窩占10%～30%，幕上、下同時受累占18%，病變好發(fā)于基底神經(jīng)節(jié)、胼胝體、腦室周圍白質(zhì)和小腦蚓部，軟腦膜、脈絡(luò)叢和透明隔也常受累。腦內(nèi)淋巴瘤可為局灶性占位病變或彌散性浸潤生長，腫瘤絕無包膜。局灶性占位可多發(fā)，常位于腦室旁，為實體性病變，邊界不清，周圍水腫明顯，質(zhì)地可軟、可硬，血運(yùn)豐富，灰白色或紫紅色，很少出血、壞死囊變。彌散性生長的腫瘤大體觀可正常，可有蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張，致使其增厚呈灰白色，其屬于B細(xì)胞型淋巴瘤，以小細(xì)胞型和大細(xì)胞型者多見。
鏡下顯示彌散性的腫瘤細(xì)胞浸潤，遠(yuǎn)超出大體邊界，細(xì)胞致密，胞質(zhì)少，多呈圓形或卵圓形，細(xì)胞核明顯，變長或扭曲，染色質(zhì)多而分散，核分裂現(xiàn)象多見，有時瘤細(xì)胞呈套袖狀沿血管周圍分布，有時也可見腫瘤周圍腦組織內(nèi)呈巢灶狀分布的腫瘤細(xì)胞，甚至遠(yuǎn)離腫瘤的腦組織內(nèi)也可見到散在或簇狀分布的腫瘤細(xì)胞，這可能構(gòu)成腫瘤多中心性或復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，腫瘤血運(yùn)豐富，多屬中等以下之小血管。軟腦膜受累在尸檢中發(fā)生率約為12%。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的癥狀
淋巴瘤病程短，大多在半年以內(nèi)，其主要癥狀與體征因其病理上的占位性病變或彌散性腦水腫引起，早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，并可伴有精神方面的改變，如性格改變和嗜睡等。局限性體征取決于腫瘤的部位和范圍，可出現(xiàn)肢體麻木、癱瘓、失語和共濟(jì)失調(diào)等，癲癇少見。
臨床表現(xiàn)分成4組：
1.腦部受累癥狀(占30%～50%) 主要表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、性格改變，另外根據(jù)病變的部位會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
2.軟腦膜受累癥狀(10%～25%) 此類病人在腦脊液檢查時蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯增高。
3.眼睛受累癥狀(10%～20%) 因為約有20%的原發(fā)淋巴瘤病人眼睛受累，因此懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病人，應(yīng)進(jìn)行眼的裂隙燈檢查。
4.脊髓受累癥狀不足1%。
淋巴瘤無特殊臨床表現(xiàn)，如無細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)資料，術(shù)前診斷十分困難。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)3類人有易患性：①器官移植接受者;②艾滋病患者;③先天性免疫缺陷者(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、EB病毒感染及類風(fēng)濕等)。以上3類人員患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時要考慮到本病的可能性。如病人有顱內(nèi)壓增高癥狀，又合并輕癱或精神障礙，外周血象白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高，頭顱CT與MRI顯示中線結(jié)構(gòu)、腦室周圍多發(fā)或彌漫性生長的病灶，則診斷基本成立。但要與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、腦膜瘤等鑒別，可腰穿收集腦脊液行細(xì)胞學(xué)或立體定向活檢等其他輔助檢查，以明確診斷。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷
中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的檢查化驗
1.周圍血象 病人末梢血白細(xì)胞中淋巴細(xì)胞可增高。淋巴細(xì)胞增高無特異性，其原因也不是十分清楚，但這一特征可作為診斷此病的重要參考。
2.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查 幾乎所有病人腦脊液的蛋白含量增高明顯，細(xì)胞計數(shù)也增高，而糖含量常降低。半數(shù)病人的腦脊液中能檢出腫瘤細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計數(shù)增高，這一度被認(rèn)為是術(shù)前確診的惟一辦法。
1.頭顱X平片 50%的病人頭顱平片異常，常見松果體移位和顱內(nèi)壓增高的征象，很少見到腫瘤鈣化。
2.心電圖 80%的淋巴瘤病人EEG不正常，顯示為局限性或彌漫性病變。
3.CT檢查 CT掃描顯示高密度或等密度塊影，雖有與膠質(zhì)瘤極相似的影像學(xué)上的改變，但惡性淋巴瘤的邊界多數(shù)較清楚，應(yīng)用增強(qiáng)劑后腫瘤有明顯強(qiáng)化，在腫瘤與正常腦組織間有明顯的水腫帶，有時病變?yōu)槎喟l(fā)，也可沿室管膜下播散。
4.MRI檢查 MRI檢查由于具有可進(jìn)行矢冠軸多方位掃描，分辨率高于CT的優(yōu)點(diǎn)，在了解顱內(nèi)惡性淋巴瘤的形態(tài)，與鄰近組織關(guān)系方面有一定長處。病灶一般在TI加權(quán)像上呈等信號或稍低信號，信號較均勻。注射GD-DTPA后，病灶均勻強(qiáng)化，部分病人相鄰幕上腦室室管膜強(qiáng)化，提示腫瘤已沿室管膜浸潤擴(kuò)展。有報告指出，顱內(nèi)惡性淋巴瘤瘤周水腫的高信號不僅僅表示該部位腦間質(zhì)水分增加，而且含有腫瘤細(xì)胞沿血管周圍間隙播散的成分。
5.立體定向活檢術(shù) 是明確病變性質(zhì)最簡單有效的方法，而且損傷小，對病人的診斷和治療起決定性的作用。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的鑒別診斷
1.轉(zhuǎn)移瘤 多位于灰白質(zhì)交界處，CT非增強(qiáng)掃描多為低密度，MRI顯像為長T1長T2異常信號，而淋巴瘤多為低或等T1等T2信號。注射造影劑后，病灶呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，病灶較大者，往往有中心壞死，而在淋巴瘤相對少見。轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫十分明顯。一些病人可提供中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外腫瘤病史。
2.膠質(zhì)瘤 多數(shù)膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)為長T1長T2異常信號。其浸潤性生長特征明顯，邊界不清，某些類型膠質(zhì)瘤，如少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤可有鈣化，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤強(qiáng)化多不規(guī)則，呈環(huán)狀或分支狀。
3.腦膜瘤 多位于腦表面鄰近腦膜部位，形態(tài)類圓形，邊界清楚，有周圍灰質(zhì)推擠征象。非增強(qiáng)CT為高密度及MRI為等T1等T2信號為特征。注射造影劑后，腫瘤均勻增強(qiáng)，有腦膜“尾征”。但應(yīng)指出的是，腦膜“尾征”并非腦膜瘤所特有，任何病變侵及腦膜，均有出現(xiàn)“尾征”可能。
4.感染性病變 發(fā)病年齡相對年輕，部分有發(fā)熱病史。細(xì)菌性感染病變增強(qiáng)掃描多為環(huán)狀強(qiáng)化。多發(fā)硬化等多為斑片狀強(qiáng)化。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的并發(fā)癥
采用放療、化療后，可能出現(xiàn)一些的常見反應(yīng)。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 使用激素和脫水等藥物治療，能在短期內(nèi)改善癥狀。約40%的患者接受皮質(zhì)類固醇(如地塞米松)治療后可抑制腫瘤生長，甚至使其消退，但療效不能持久。
2.放射治療 本病對放射治療十分敏感，可很快改善臨床癥狀，在病理診斷明確后應(yīng)首選放射治療。放療初期大約90%的患者有反應(yīng)，但總的療效仍較差。國外研究者對41例淋巴瘤患者采用全顱照射40Gy，再縮野至病灶及水腫區(qū)達(dá)60Gy，結(jié)果62%完全緩解，19%接近完全緩解，另外19%部分緩解，但平均生存期僅12.2個月。由于本病常侵犯到腦室，累及軟腦膜和眼，復(fù)發(fā)時常遠(yuǎn)離原來腫瘤部位，因此必須先行全腦放療40～50Gy后，再縮野至病灶及水腫區(qū)局部加量達(dá)60Gy;多發(fā)灶或明顯浸潤生長者全腦照射50～54Gy后再縮野。如腦脊液有腫瘤細(xì)胞或腫瘤侵及腦室壁或出現(xiàn)脊髓癥狀，脊髓軸也應(yīng)放射治療。
3.手術(shù)治療 由于本病的浸潤性及多灶性生長的特點(diǎn)，單一手術(shù)治療平均生存期僅為3.3～5個月，但手術(shù)可以明確診斷和減低顱內(nèi)壓。一旦手術(shù)后病理明確為淋巴瘤，應(yīng)立即放療。如果已考慮本病，最好避免手術(shù)切除，先采用立體定向穿刺活檢，以確定診斷。
4.化療 用于放療后的復(fù)發(fā)或與放射治療聯(lián)合使用，是淋巴瘤綜合治療的重要部分。化療藥物應(yīng)選用能通過血-腦脊液屏障的藥物，常用的化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)、長春新堿(VCR)、多柔比星(阿霉素)等。常用化療方案：首選CHOP方案：環(huán)磷酰胺750mg/m2，多柔比星50mg/m2，長春新堿1.4mg/m2，靜脈給藥，潑尼松75mg，每6小時1次，口服。其次為VENP或VEMP方案：長春新堿0.02mg/kg，靜脈給藥，每周1次;環(huán)磷酰胺每天1.0mg/kg，口服，或6-MP每天1.0 mg/kg，口服;潑尼松龍每天0.6 mg/kg，口服。再次NECU方案：氨基-甲基亞硝基脲2mg/kg，靜脈給藥，每周1次，連用3周，接用5-Fu 10mg/kg，靜脈給藥，每周5次，潑尼松龍每天0.6mg/kg，口服?？梢灾貜?fù)幾個療程，也可多種化療藥物聯(lián)合使用。除靜脈給藥外，部分水溶性化療藥物可直接鞘內(nèi)注射，提高腦脊液藥物濃度，常用甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，以減少藥物不良反應(yīng)。先從頸內(nèi)動脈或椎動脈注入高滲性物質(zhì)如25%甘露醇，暫時開放血-腦脊液屏障，再給予化療藥物，可大幅度提高腦實質(zhì)的藥物濃度，尤其是水溶性藥物，其腦實質(zhì)濃度可提高5～40倍。
5.放、化療的順序 淋巴瘤患者對放、化療均較敏感，但有作者認(rèn)為，放、化療的治療順序?qū)颊叩念A(yù)后有重要的影響。Ferreri等報道7例淋巴瘤接受放、化療聯(lián)合治療，結(jié)果4例先放療、后化療的病人中，3例分別存活34個月、42個月、45個月，第4例只存活11個月;另3例先化療再放療，生存期均不超過15個月。Univariate也報道表明，先放療后化療的病人比接受相反順序治療的病人生存期長。
6.推薦的治療方案 有人對不同的治療方案及生存時間做比較，發(fā)現(xiàn)單純次全切除的病人平均生存時間為5.5個月，次全切除加放療為13.5個月，次全切除加化療為24個月，次全切除加放療加化療為38個月。所以淋巴瘤最佳治療方案為手術(shù)、放療、化療綜合治療。一旦確定診斷后，先行全腦放療41～50Gy，隨后病灶及水腫區(qū)局部加量到60Gy左右，再聯(lián)合用藥全身化療或甲氨蝶呤(MTX)鞘內(nèi)化療。
7.復(fù)發(fā)后的治療 淋巴瘤復(fù)發(fā)病人預(yù)后相當(dāng)差，最常見病灶原位復(fù)發(fā)，也有顱內(nèi)其他部位，甚至全身復(fù)發(fā)等。病程進(jìn)展非常迅速，但如果積極治療也能延長存活，可根據(jù)情況再行手術(shù)，術(shù)后配合放療或化療。
(二)預(yù)后
年齡、一般情況、治療方法、放療野及劑量、全身及鞘內(nèi)化療和放、化療的治療順序等均為影響預(yù)后的因素。有人認(rèn)為下列幾種情況預(yù)后相對較好：①年齡<60歲;②治療前KPS≥70分;③放療劑量≥55Gy;④腦脊液中沒有腫瘤細(xì)胞。
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