中醫(yī)診斷學/三焦辯證

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三焦辨證，是外感溫熱病辨證綱領之一，為清代醫(yī)家吳鞠通所倡導。它是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》關于三焦所屬部位的概念，大體將人體軀干所隸屬的臟器，劃分為上、中、下三個部分。從咽喉至胸隔屬上焦；脘腹屬中焦；下腹及二陰屬下焦，并在《傷寒論》六經(jīng)分證和葉天士衛(wèi)氣營血分證的基礎上，結合溫病的傳變規(guī)律特點而總結出來的。

一、三焦病證的分類

三焦所屬臟腑的病理變化和臨床表現(xiàn)，標志著溫病發(fā)展過程的不同階段。上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包經(jīng)的病變，多為溫熱病的初期階段。中焦主要包括手、足陽明和足太陰脾經(jīng)的病理變化。脾胃同屬中焦，陽明主燥，太陰主濕。邪入陽明而從燥化，則多呈里熱燥實證；邪入太陰從濕化，多為濕溫病證，其中足陽明胃的病變。多為極期期階段。下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝經(jīng)的病變，多為肝腎陰虛之候，屬溫病的末期階段。

（－）上焦病證

上焦病證，是指溫熱病邪，侵襲人體從口鼻而入，自上而下，一開始就出現(xiàn)的肺衛(wèi)受邪的證候。溫邪犯肺以后，它的傳變有兩種趨勢，一種是“順傳”，指病邪由上焦傳入中焦而出現(xiàn)中焦足陽明胃經(jīng)的證候；另一種為“肺經(jīng)而傳入手厥陰心包經(jīng)，出現(xiàn)“惡風寒，身熱自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚；脈浮數(shù)或兩寸獨大；邪人心包，則舌蹇肢厥，神昏諺語。

【證候分析】邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故惡風寒。肺病不能化氣，氣郁則身熱。肺氣不宣，則見咳嗽。午后屬陰，濁陰旺于陰分，故午后身熱。溫熱這邪在表，故脈浮數(shù)。邪在上焦；故兩寸獨大。

溫邪逆?zhèn)餍陌?，舌?a href="/w/%E5%BF%83%E7%AA%8D" title="心竅">心竅，故舌蹇；心陽內(nèi)郁，故肢厥；熱迫心傷，神明內(nèi)亂，故神昏譫語。

（二）中焦病證

中焦病證，是指溫病自上焦開始，順傳至于中焦，表現(xiàn)出的脾胃證候。若邪從燥化，或為無形熱盛，或為有形熱結，表現(xiàn)出陽明失潤，燥熱傷陰的證候。若邪從濕化，郁阻脾胃，氣機升降不利，則表現(xiàn)出濕溫病證。因此，在證候上有胃燥傷陰與脾經(jīng)濕熱的區(qū)別。

1。胃燥傷陰證：是指病入中焦，邪從燥化，出現(xiàn)陽明燥熱的證候。

【臨床表現(xiàn)】身熱面赤，腹?jié)M 便秘。口干咽燥。唇裂舌焦，苔黃或焦燥，脈象沉澀。

【證候分析】陽熱上炎，則身熱面赤。燥熱內(nèi)盛，熱迫津傷，胃失所潤，則見身熱腹?jié)M便秘，口干咽燥，唇裂苔黃或焦燥。氣機不暢，津液難于輸布，故脈沉澀。

本證病機與臨床表現(xiàn)和六經(jīng)辨證中的陽明病證基本相同。但本證為感受溫邪，傳變快，人體陰液消耗較多。

2。脾經(jīng)濕熱證：是指濕溫之邪，郁阻太陰脾經(jīng)而致的證候。

【臨床表現(xiàn)】面色淡黃，頭身重病，汗出熱不解，身熱不揚，小便不利，大便不爽或溏泄，苔黃滑膩，脈細而濡數(shù)，或見胸腹等處出現(xiàn)白菩。

【證候分析】太陰濕熱，熱在濕中，郁蒸于上，則面色淡黃，頭重身痛。濕熱纏綿不易分解，故汗出熱不解，濕熱困郁，阻滯中焦，脾運不健，氣失通暢，故小便不利，大便不爽或溏泄。濕性粘滯，濕熱之邪留戀氣分不解，郁蒸肌表，則見身熱不揚，白菩透露，苔黃滑膩，脈細而濡數(shù)，均為濕熱郁蒸之象。

（三）下焦病證

下焦病證，是指溫邪久留不退，劫灼下焦陰精，肝腎受損，而出現(xiàn)的肝腎陰虛征候。

【臨床表現(xiàn)】身熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干，舌燥，神倦耳聾，脈象虛大；或手足蠕心中詹詹大動，神倦脈虛，舌絳少苔，甚或時時欲脫。

【證候分析】濕病后期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內(nèi)擾，則見身熱面赤，手中心熱甚于手足背，口干，舌燥等陰虛內(nèi)熱之象。陰精虧損，神失所養(yǎng)則神倦。陰精不得上榮清竅則耳聾，肝為剛臟，屬風木而主筋，賴腎水以涵養(yǎng)。真陰被灼，水虧木旺。筋失所養(yǎng)而拘攣則出現(xiàn)手腳蠕動甚或痙攣。陰虛水虧，虛風內(nèi)擾則心中詹詹大動。至于脈虛，舌絳苔少，甚或欲脫，均為陰精耗竭之虛象。

二、三焦病證的傳變規(guī)律

三焦病的各種證候，標志著溫病病變發(fā)展過程中的三個不同階段。其中上焦病證候，多表現(xiàn)于溫病的初期階段；中焦病證候，多表現(xiàn)于溫病的極期階段；下焦病證候多表現(xiàn)于溫病的末期階段。其傳變一般多由上焦手太陰肺經(jīng)開始，由此而傳人中焦，進而傳入下焦為順傳；如感受病邪偏重，低抗力較差的病人，病邪由肺衛(wèi)傳入手厥陰心包經(jīng)者為逆?zhèn)鳌?/p>

三焦病的傳變，取決于病邪的性質(zhì)和受病機體抵抗力的強弱等因素，如病人體質(zhì)偏于陰虛而抵抗力較強的，感受病邪又為溫熱、溫毒、風溫、溫疫、冬瘟，若順傳中焦，則多從燥化而為陽明燥化證；傳入下焦，則為肝腎陰虛之證。如病人體質(zhì)偏于陽虛而抵抗力較弱者，感受病邪又為寒濕，若順傳中焦，則多從濕化，而為太陰濕化證；傳入下焦，則為濕久傷陽之證。唯暑兼濕熱，傳入中焦可從燥化，也可以濕化；傳人下焦，既可傷陰，也可傷陽，隨其所兼而異。

三焦病的傳變過程，雖然有自上而下，但這僅指一般而言，也并不是固定不變的。有的病犯上焦，經(jīng)治而愈，并無傳變；有的又可自上焦徑傳下焦，或由中焦再傳肝腎的，這又與六經(jīng)病的循經(jīng)傳、越經(jīng)傳相似。也有初起即見中焦太陰病癥癥狀的，也有發(fā)病即見厥陰癥狀的。這又與六經(jīng)病證中的直中相類似。此外，還有兩焦癥狀互見和病邪彌漫三焦的，這又與六經(jīng)的合病、并病相似。