預(yù)防醫(yī)學(xué)/鉛中毒
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一、接觸方式與中毒類(lèi)型
鉛（lead）是一種古老重金屬，比重11.3，溶點(diǎn)327.4℃，沸點(diǎn)1525℃。金屬鉛、鉛合金及鉛化合物，用途廣泛，使用量大，接觸面廣，是主要環(huán)境和工業(yè)毒物之一，可經(jīng)不同的接觸方式引起不同類(lèi)型中毒。
（一）職業(yè)性中毒
職業(yè)性鉛中毒是我國(guó)常見(jiàn)職業(yè)中毒之一，發(fā)病率居前三位的行業(yè)是：鉛冶煉和溶煉、酸式蓄電池制造和鉛顏料生產(chǎn)。鉛在鉛鋅礦冶煉、鉛熔煉和澆鑄加工、鉛顏料和鉛塑料穩(wěn)定劑生產(chǎn)中，產(chǎn)生的鉛蒸氣經(jīng)凝結(jié)為鉛煙，或形成鉛塵，如顏料密陀僧（PbO）、黃丹（Pb2O3）、紅丹（Pb3O4）、鉛白［PbCO3.Pb(OH)2］。鉛煙和鉛塵易經(jīng)呼吸道吸入，引起以呼吸道為主進(jìn)入途徑的職業(yè)性鉛中毒。
（二）公害性中毒
鉛的污染主要來(lái)自鉛的生產(chǎn)和加工業(yè)；城市交通含四乙基鉛動(dòng)力汽油尾氣的排放；含鉛顏烊、油漆等的廣泛使用對(duì)生活環(huán)境的污染。后二者曾成為某些發(fā)達(dá)國(guó)家兒童鉛中毒的主要原因。
（三）生活性中毒
生活性鉛接觸日益增多，如油漆家俱、塑料制品、化妝品染發(fā)劑、皮蛋加工等，均可含少量鉛；某些地區(qū)飲用水、食物、蔬菜中含鉛量高。我國(guó)某些地區(qū)有沿用“錫壺”、“臘壺”盛酒燙酒的習(xí)俗，在一個(gè)時(shí)期內(nèi)連續(xù)飲用，引起慢性或亞急性鉛中毒。
（四）藥源性中毒
服用含鉛丸劑樟丹、黑錫丹治療癲癇與支氣管哮喘，如達(dá)到中毒劑量，可引起中毒。
（五）母源性中毒
鉛可經(jīng)胎盤(pán)和乳腺分泌傳遞給胎兒和嬰兒，損害正常發(fā)育和引起中毒。
在上述鉛中毒中以職業(yè)性鉛中毒多見(jiàn)。
二、毒理
工業(yè)生產(chǎn)中金屬及鉛化合物，主要以粉塵、煙或蒸氣形態(tài)經(jīng)呼吸道吸入，少量經(jīng)消化道攝入。鉛的吸收和毒性取決于分散度和組織中的溶解度。鉛煙顆粒小，化學(xué)活性大，溶解度大，易經(jīng)呼吸道吸收。進(jìn)入血液循環(huán)的鉛，占體內(nèi)鉛負(fù)荷量的2%，其中約90%與紅細(xì)胞結(jié)合，10%在血漿。血漿中的鉛部分呈血漿蛋白結(jié)合鉛；另一部分呈活性大的可溶性鉛，主要為可溶性磷酸氫鉛（PbHPO4）和甘油磷酸鉛。血液中的鉛，初期分布于肝、腎、脾、腦等器官中；數(shù)周后，約95%可溶性磷酸氫鉛以不溶性磷酸鉛［Pb3(PO4)2］形式儲(chǔ)存在骨骼、牙齒、毛發(fā)、指甲等硬組織中。轉(zhuǎn)移并儲(chǔ)存在骨骼內(nèi)的不溶性磷酸鉛，先進(jìn)入骨小梁，爾后進(jìn)入骨皮質(zhì)，半排期長(zhǎng)達(dá)10年以上，血液和軟組織中的可溶性磷酸氫鉛結(jié)合鉛半排期約為20天至60天。鉛在體內(nèi)的代謝與鈣相似，在血鈣降低或感染、饑餓、酗酒、服用酸性藥物等使血液pH改變時(shí)，骨骼中的不溶性磷酸鉛可轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄粤姿釟溷U，經(jīng)血循環(huán)再重新分布到各器官組織。在正常情況下，人體每日從食物、水和空氣中攝入微量的鉛，吸收進(jìn)入血液循環(huán)。血漿鉛與紅細(xì)胞結(jié)合鉛之間，血漿蛋白結(jié)合鉛與血漿中可溶性鉛之間，血液鉛與器官組織之間，血液可溶性鉛與骨骼不溶性鉛之間，鉛的分布均處于動(dòng)態(tài)平衡。吸收的鉛主要經(jīng)尿排出，正常人每日約排20～80ug；其次為糞便。另外，可經(jīng)唾液、乳汗、月經(jīng)等排出少量。當(dāng)人體大量攝入鉛，并超過(guò)了機(jī)體的正常排泄能力與不溶性鉛的儲(chǔ)存能力，機(jī)體鉛負(fù)荷增高。過(guò)量負(fù)荷的鉛，特別是活性大的可溶性鉛，對(duì)機(jī)體發(fā)生毒性作用。鉛毒作用大致經(jīng)三個(gè)途徑：（1）影響大腦皮層興奮和抑制的平衡及直接損傷周?chē)窠?jīng)；（2）與含巰基蛋白質(zhì)結(jié)合和抑制酶的活性，抑制氧化磷酸化和干擾正常代謝；（3）小動(dòng)脈和毛細(xì)血管損害及血管痙攣。導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟的功能紊亂和病理改變，發(fā)生大腦皮層興奮和抑制功能紊亂，皮層-內(nèi)臟的調(diào)節(jié)障礙；神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘所致周?chē)窠?jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙；腦血管痙攣所致腦水種或彌漫性病變，消化系統(tǒng)腸道功能紊亂。腎小管及腎間質(zhì)損害引起腎功能異常。鉛對(duì)血液系統(tǒng)的主要損害是干擾卟啉代謝，影響血紅素合成，是鉛中毒早期的主要改變（圖3-1）
圖3-1 鉛對(duì)血紅素合成的影響
δ－ALAS δ-Amino laevulic acid synthetase
ALAD ALA dehydratase
UROD Uroporphyrinogendecarboxylase
COPROD Coproporphyrinogenoxidase
HS Heme synthetase
鉛干擾卟啉代謝，主要抑制含巰基的δ-氨基乙酰丙酸脫水酶（δ-ALAD）和血紅素合成酶（HS），也可抑制δ-氨基乙酰丙酸合成酶（δ-ALAS）等。δ-ALAD被抑制，使δ-ALA增加。HS受抑制，阻礙原卟啉IX和二價(jià)鐵絡(luò)合，使鋅離子代替鐵與原卟啉IX絡(luò)合，形成鋅原卟啉（ZnPP）。從而出現(xiàn)紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）或ZnPP增高，尿糞卟啉（CP-U）增高，血紅蛋白降低，發(fā)生低血色素性正常細(xì)胞型貧血。
三、臨床表現(xiàn)
現(xiàn)急性中毒少見(jiàn)，但可見(jiàn)亞急性鉛中毒。亞急性鉛中毒常見(jiàn)癥狀為腹絞痛、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等，肝臟腫大，可伴黃疸，肝功異常。工業(yè)生產(chǎn)和鉛接觸工人主要是慢性中毒，尤其是鉛中毒亞臨床表現(xiàn)多見(jiàn)，接觸工人無(wú)明顯臨床癥狀，而血鉛（Pb-B）、尿δ-ALA、CP-U增高，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；輕度中毒時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥候群和消化系統(tǒng)癥狀；中毒較重時(shí)出現(xiàn)貧血、腹絞痛；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鉛性麻痹或中毒性腦病，但這種重度中毒已極為罕見(jiàn)。
（一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
出現(xiàn)頭昏、頭痛、無(wú)力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、睡眠障礙、記憶力減退、納差等神經(jīng)衰弱癥候群；輕重不同的感覺(jué)型、運(yùn)動(dòng)型和混合型周?chē)窠?jīng)病；早期出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，肢端麻木或呈手套、襪套樣感覺(jué)遲鈍或缺失，伸肌無(wú)力，握力減退；重者癱瘓，呈“腕下垂”。中毒性腦病主要表現(xiàn)為表情淡漠、精神異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)；重者昏迷、驚厥、嘔吐、呈癲癇樣發(fā)作，出現(xiàn)腦損害綜合征的癥狀與體征。
（二）消化系統(tǒng)癥狀
有納差、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉或便秘等。腹絞痛見(jiàn)于較重病例或急性發(fā)作，其主要表現(xiàn)為頑固性便秘后出現(xiàn)陣發(fā)性腹正中絞割樣疼痛，腹軟、喜按、多伴嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。少數(shù)可見(jiàn)齒齦邊緣約1mm 的藍(lán)灰色或藍(lán)黑色“鉛線(xiàn)”與口腔粘膜較大的鉛斑。
（三）血液系統(tǒng)
血、尿卟啉代謝產(chǎn)物異常增高；外周血點(diǎn)彩紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞和多嗜性紅細(xì)胞增多；輕度低色素性正常細(xì)胞型貧血。
此外，腎臟損害較重者，可出現(xiàn)蛋白尿及腎功能減退；婦女月經(jīng)失調(diào)和流產(chǎn)。
四、診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)
慢性鉛中毒的診斷，應(yīng)依據(jù)確切的接觸史和以神經(jīng)、消化、血液系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，參考接觸環(huán)境或接觸材料的調(diào)查檢測(cè)，進(jìn)行綜合分析，作出診斷。
實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，應(yīng)依據(jù)指標(biāo)的意義、靈敏度、特異性及影響因素作出判斷，不能僅憑一次檢驗(yàn)結(jié)果即下診斷。
對(duì)于一些長(zhǎng)期在空氣中鉛超過(guò)最高容許濃度的作業(yè)工人，有臨床癥狀而化驗(yàn)指標(biāo)仍屬正常范圍者，可用診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)，方法同驅(qū)鉛治療一日用量，結(jié)果按以下診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。
（一）鉛吸收
有密切鉛接觸史，尚無(wú)鉛中毒的臨床表現(xiàn)，尿鉛≥0.39umol/L(0.08mg/L)或0.48umol/24小時(shí)(0.1mg/24小時(shí))；或血鉛≥2.40umol/L(50ug/100ml)；或診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛≥1.44umol/L(0.3mg/L)而＜3.84umol/L(0.8mg/L)者。
（二）輕度中毒
常有輕度神經(jīng)衰弱癥候群，可伴有腹脹、便秘等癥狀，尿鉛或血鉛量增高。具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：
1.尿δ-ALA≥23.8umol/L(4mg/L)或35.7umol/24小時(shí)（6mg/24小時(shí)）；
2.尿CP半定量≥（++）；
3.FEP≥2.34umol/L或ZnPP≥2.07umol/L。
經(jīng)認(rèn)斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)，尿鉛≥3.84umol/L(0.8mg/L)或4.80umol/24小時(shí)（1mg/24小時(shí)）者。
（三）中度中毒
在輕度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為中度中毒：（1）腹絞痛；（2）貧血；（3）中毒性周?chē)窠?jīng)病。
（四）重度中毒
具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為重度中毒：（1）鉛麻痹；（2）鉛腦病。
五、預(yù)防控制
（一）控制鉛的接觸水平
1.用無(wú)毒或低毒物代替鉛如以鋅鋇白代替鉛白造漆，電瓶以聚乙烯代替鉛封口等。
2．控制熔鉛溫度，減少鉛的蒸發(fā)；加強(qiáng)鉛煙塵局部吸出和回收利用，控制鉛對(duì)周?chē)h(huán)境的污染。
3．加強(qiáng)預(yù)防保健與健康教育定期進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)與健康監(jiān)護(hù)，推動(dòng)和監(jiān)督衛(wèi)生法規(guī)的實(shí)施，嚴(yán)格實(shí)行職業(yè)禁忌癥，對(duì)有下列疾患或情況之一者均不宜從事鉛作業(yè)：（1）明顯盆血；（2）神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病；（3）明顯的肝、腎疾??；（4）心血管器質(zhì)性疾??；（5）妊娠和哺乳期婦女。教育群眾提高自我保健意識(shí)，如不用“錫壺”，使用鋁壺。
（二）鉛中毒篩檢
對(duì)鉛接觸或高危人群，選用能反映鉛慢性接觸早期損害且測(cè)定方法簡(jiǎn)便易行的指標(biāo)，如ZnPP、FEP、CP-U等，進(jìn)行篩檢，早期檢出鉛中毒患者。
（三）治療和處理
1.腹絞痛 10%葡萄糖酸鈣10～20ml，靜脈注射，或用阿托品0.5mg，肌肉注射。
2．驅(qū)鉛治療適用于急、慢性中毒。首選藥物為依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）,每日g，加5%葡萄糖生理鹽水500ml，靜脈滴注；也可0.5～1.0g，分二次加普魯卡因肌肉注射。3～4日為一療程，二療程間隔3～4日，療程視患者情況而定，輕度鉛中毒一般不超過(guò)三個(gè)療程。也可用二巰基丁二酸鈉（Na-DMS）或二巰基丁二酸（DMS），或促排靈（二乙烯三胺五乙酸三鈉鈣，CaNa3-DTPA）驅(qū)鉛。驅(qū)鉛治療中均需觀(guān)察腎毒副反應(yīng)。
參看
 窒息性氣體中毒 | 苯中毒  |
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