鋰腎病
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鋰腎病(lithium nephropathy)是由鋰制劑引起的腎臟損害。
目錄 |
鋰腎病的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機(jī)制
鋰的毒性作用與其抑制腺嘌呤環(huán)化酶，降低環(huán)化AMP水平的作用有關(guān)。降低的環(huán)化AMP水平有利糖原合成，抑制糖原分解。此外，鋰還抑制糖原合成酶的蛋白激酶抑制因子，并抑制其他與糖原分解有關(guān)的酶。前述機(jī)制與應(yīng)用鋰劑治療時(shí)糖原在遠(yuǎn)端小管和集合管的堆積有關(guān)，進(jìn)而參與腎臟組織學(xué)和功能改變的發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制為：
1.腎臟水代謝功能障礙 目前認(rèn)為鋰引起多尿和煩渴可能有多種機(jī)制，其中可以肯定的、而且起主要作用的機(jī)制是一種腎性尿崩。這是一種發(fā)生在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端部分和集合管的損害，以對(duì)內(nèi)源性和外源性加壓素敏感性受損為特征。發(fā)生這種損害的部分機(jī)制是鋰對(duì)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使加壓素引起的cAMP的生成受損。但是cAMP的生成受損可能不是這種毒性作用的唯一機(jī)制。此外，在大鼠進(jìn)行的研究表明鋰并不改變離體灌注乳頭對(duì)加壓素的反應(yīng)性，并且提示在接受鋰治療的大鼠血漿中存在一種因子，后者能在遠(yuǎn)端腎單位受體部位干擾加壓素的作用。
在接受鋰制劑治療而出現(xiàn)多尿和煩渴的患者，水負(fù)荷過程中的無電解質(zhì)水生成未受損，但其在缺水情況下重吸收無溶質(zhì)水的能力明顯減低。服用噻嗪類利尿藥之后前述兩種癥狀都能減輕。在腎性尿崩時(shí)噻嗪類利尿藥可通過減少向遠(yuǎn)端腎單位的水的輸送而產(chǎn)生抗利尿作用，這種作用是通過利鈉利尿，減少細(xì)胞外容量，降低腎小球?yàn)V過率和增加近端小管鈉和水重吸收分?jǐn)?shù)實(shí)現(xiàn)的。噻嗪類利尿藥同時(shí)使鋰的重吸收亦增加，可能引起快速的鋰排泄。保鉀利尿藥Amiloride能通過抑制遠(yuǎn)端小管細(xì)胞對(duì)鋰的攝取，減輕鋰引起的多尿。
2.尿酸化障礙 除尿濃縮能力受損外，嚴(yán)重病例還可有遠(yuǎn)端部位尿酸化障礙。Perez等報(bào)道本病多數(shù)病例有這種障礙，但Donker等在28例服用鋰劑的個(gè)體中只發(fā)現(xiàn)2例在酸負(fù)荷后尿酸化不能達(dá)到pH5.4，而Coppen等在服用鋰劑分別達(dá)1～12.5年的16例個(gè)體未發(fā)現(xiàn)尿酸化功能障礙。
研究發(fā)現(xiàn)：只要血漿碳酸氫根水平正常，碳酸氫根排泄分?jǐn)?shù)很小，而且尿中磷和氨排泄分?jǐn)?shù)均正常，提示鋰引起的尿酸化障礙發(fā)生在遠(yuǎn)端而非近端小管。
3.急性腎功能衰竭 人和動(dòng)物急性鋰中毒均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。其機(jī)制涉及小管細(xì)胞變性和壞死。Evan和Ollerich對(duì)本病超微結(jié)構(gòu)變化的研究發(fā)現(xiàn)，有線粒體腫脹、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張和頂端胞質(zhì)膨大。在由鋰中毒引起的人體急性腎功能衰竭，有腎小管壞死發(fā)生。
目前多數(shù)學(xué)者的研究未提示接受鋰治療的療程與功能損害的程度有明顯相關(guān)性。有人對(duì)7例發(fā)生急性腎功能衰竭的鋰治療患者進(jìn)行了腎活檢，結(jié)果顯示主要改變?yōu)殚g質(zhì)纖維化和局灶性小管萎縮，這些病理改變顯然與急性腎功能衰竭不相關(guān)。另有一項(xiàng)腎活檢研究，同時(shí)觀察了一組與急性鋰中毒有關(guān)的急性腎功能衰竭患者和一組無急性毒性表現(xiàn)的鋰治療患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：以往被認(rèn)為與急性毒性有關(guān)的間質(zhì)白細(xì)胞浸潤、小管擴(kuò)張和變性等病理改變?cè)趦山M無顯著差異，而急性缺血性小管壞死并未在有急性腎功能衰竭的急性鋰中毒患者中見到。
鋰腎病的癥狀
急性鋰中毒可出現(xiàn)精神和神經(jīng)肌肉癥狀，包括情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、震顫、強(qiáng)直和共濟(jì)失調(diào)，并可能發(fā)生意識(shí)障礙和昏迷。
急性鋰中毒可導(dǎo)致急性腎功能衰竭和多種腎臟病變，包括慢性小管間質(zhì)疾病、腎性尿崩癥和濃縮功能障礙、不完全遠(yuǎn)端小管酸中毒、進(jìn)行性小管間質(zhì)疾病、遠(yuǎn)端小管微囊形成、急性腎功能衰竭。ADH抵抗性尿濃縮功能障礙，但是可逆的，多見于50%以上長期接受鋰治療的患者。20%左右的病例可有多尿。85%長期接受鋰治療者GFR正常，15%有輕度GFR受損，顯著GFR下降僅見于接受鋰治療超過10～15年者。
文獻(xiàn)報(bào)道曾有一例慢性鋰中毒患者，蛋白尿已達(dá)腎病范圍，停用鋰制劑后腎病性蛋白尿消失。而該患者未發(fā)現(xiàn)有其他病因可解釋該腎病性蛋白尿，該患者出現(xiàn)描寫腎病范圍蛋白尿是否與鋰中毒有關(guān)尚不能否定。
根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎活檢及長期接受鋰劑治療的病史即可確診本病。一般在接受鋰制劑治療后，出現(xiàn)多尿煩渴和精神神經(jīng)肌肉癥狀，如情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、震顫、強(qiáng)直和共濟(jì)失調(diào)，甚者可發(fā)生意識(shí)障礙和昏迷的患者，應(yīng)考慮鋰中毒。如同時(shí)伴有急性鋰中毒導(dǎo)致的急性腎功能衰竭和多種腎臟病變，包括慢性小管間質(zhì)疾病，出現(xiàn)ADH抵抗性尿濃縮功能障礙。GFR正?；蜉p度GFR受損(接受鋰治療超過10～15年者可有顯著GFR下降)此時(shí)可確診本病。
鋰腎病的診斷
鋰腎病的檢查化驗(yàn)
1.尿液檢查 輕度蛋白尿，24h尿蛋白定量<2g，以低分子蛋白尿為主，尿常規(guī)檢查可有白細(xì)胞，呈無菌性膿尿，有時(shí)可見鏡下血尿或肉眼血尿，尿糖可呈陽性。
2.腎小管功能檢查 尿濃縮稀釋試驗(yàn)功能差，尿中氨基酸、碳酸氫鹽增多，尿酸化不能達(dá)到pH5.4，尿pH>6，尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)濃度升高。急性腎功能衰竭患者可有尿素氮、肌酐增高。
3.腎活檢 急性鋰中毒有關(guān)的急性腎功能衰竭患者和無急性毒性表現(xiàn)的鋰治療患者，腎活檢均可見與急性毒性有關(guān)的間質(zhì)白細(xì)胞浸潤、小管擴(kuò)張和變性等病理改變;在長期接受鋰治療的患者中可見間質(zhì)纖維化和局灶性小管萎縮。人體腎活檢顯示本病在遠(yuǎn)腎小管和集合管有特征性病理改變，光鏡下可見與PAS陽性的糖原堆積有關(guān)的細(xì)胞腫脹和空泡形成。這種病變存在于所有接受腎活檢的鋰治療患者，在鋰治療開始后數(shù)天出現(xiàn)，在停止鋰治療后消失。在鋰中毒的兔腎也可見這一特征病變，但在腎小管細(xì)胞不含糖原的大鼠，鋰中毒時(shí)無前述于遠(yuǎn)端小管和集合管的特征性急性糖原堆積現(xiàn)象。
4.影像檢查 尿路X線檢查早期表現(xiàn)不明顯，晚期出現(xiàn)腎乳頭壞死的典型表現(xiàn)。腹部平片可見腎形態(tài)大小有變化。
鋰腎病的鑒別診斷
注意與其他慢性間質(zhì)性腎炎和腎性尿崩引起的多尿和煩渴等疾病相鑒別。
鋰腎病的并發(fā)癥
主要是并發(fā)急性腎功能衰竭。
鋰腎病的預(yù)防和治療方法
主要是在治療精神病時(shí)要慎重使用易引發(fā)本病的鋰制劑等相關(guān)藥物，對(duì)有明顯鋰中毒癥狀者應(yīng)積極對(duì)癥治療，以預(yù)防引起更嚴(yán)重的間質(zhì)腎炎和腎損害。
鋰腎病的西醫(yī)治療
(一)治療
本病主要是對(duì)癥治療。腎性尿崩引起的多尿和煩渴，以及鋰對(duì)腎臟損害的其他急性表現(xiàn)，常于鋰制劑停用后迅速消失。使用鋰制劑治療精神病時(shí)，應(yīng)從有效控制精神病和避免副作用兩方面考慮，多尿可作為觀察鋰制劑副作用的指標(biāo)。應(yīng)注意觀察血清鋰濃度，當(dāng)鋰濃度持續(xù)過高或鋰毒性反復(fù)發(fā)生時(shí)，易發(fā)生腎損害。對(duì)鋰腎病患者的治療原則同其他中毒性腎病一樣，要及時(shí)停藥、對(duì)癥支持治療、出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全者治療按腎功衰處理。
(二)預(yù)后
大多數(shù)急性鋰中毒性腎病若能及時(shí)診斷、迅速停藥則病變是可逆的，一般預(yù)后良好。如延誤診斷或再次誤用該藥物可使腎病加重，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎衰竭時(shí)則預(yù)后差。腎活檢病理出現(xiàn)間質(zhì)纖維化和局灶性小管萎縮者預(yù)后差。
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