轉移性小腸腫瘤
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轉移性小腸腫瘤臨床罕見，常發(fā)生于惡性腫瘤晚期或廣泛轉移者，尤其是來源于其他消化道惡性腫瘤者。
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轉移性小腸腫瘤的病因
(一)發(fā)病原因
小腸轉移瘤的原發(fā)病灶可來源于宮頸癌、惡性黑色素瘤、大腸癌、卵巢癌、腎癌、胃癌、肺癌及皮膚癌等。
轉移灶多見于回腸，尤其是末端回腸，其次為空腸，十二指腸較少見。可單發(fā)(如腺癌)也可多發(fā)(如惡性黑色素瘤)，而鱗癌兩者均可見到。轉移灶大小為0.5～12cm，平均3～5cm，腫物侵及腸壁，表面潰瘍，中央壞死致急、慢性穿孔;或因狹窄、套疊、扭轉、粘連、浸潤等而致腸梗阻。區(qū)域淋巴結40%受累。組織學分類以腺癌及鱗癌居多，其次為惡性黑色素瘤。
(二)發(fā)病機制
惡性腫瘤可通過血行、淋巴、腹腔內(nèi)種植侵犯小腸。尤以血行和腹腔內(nèi)種植更常見。惡性黑色素瘤常經(jīng)血運轉移，鱗癌及腺癌多經(jīng)淋巴轉移。
1.血行轉移 Hayes強調(diào)椎靜脈途徑，此靜脈無瓣膜，與腎靜脈，門靜脈及周圍循環(huán)溝通，腹壓增加使癌栓釋出，經(jīng)肺、門脈或腔靜脈進入循環(huán)。以黑色素瘤和肺癌常見，其次是結腸癌、其他胃腸道癌、卵巢癌、宮頸癌和乳腺癌等。
2.淋巴轉移 腹腔臟器惡性腫瘤的淋巴轉移，常按解剖部位分布。右半結腸的淋巴管均匯人腸系膜上組淋巴結，與十二指腸水平段的上緣關系密切，所以，右半結腸惡性病變?nèi)舭l(fā)生淋巴轉移，常使十二指腸水平段上緣出現(xiàn)轉移灶。左半結腸淋巴管大部分引流入腸系膜下組淋巴結，與十二指腸升部關系密切，所以，來自左半結腸惡性病變的淋巴轉移，可使十二指腸升部或十二指腸空腸曲出現(xiàn)結節(jié)樣壓跡。淋巴轉移多因淋巴引流受阻，腹腔淋巴反流所致。
3.種植轉移 種植轉移包括手術后種植，男性多來自胃腸道，女性則來自卵巢惡性腫瘤。
轉移性小腸腫瘤的癥狀
原發(fā)灶多已被手術切除或經(jīng)治療得以控制，但也可隱匿存在而與轉移灶同時被發(fā)現(xiàn)。起病多突然發(fā)作，臨床癥狀多呈部分性腸梗阻，直至完全性腸梗阻。一般急性者多為完全性腸梗阻或穿孔，亞急性者常為出血，慢性者多系部分性腸梗阻。
1.腹痛 是最常見的癥狀，約80%的病人可有不同程度的腹痛，是就診的主要原因之一。腹痛多位于中下腹部及臍周，亦可見于上腹部。腹痛初為鈍痛，隱痛或脹痛，餐后加重，常伴有腸鳴。隨著病變發(fā)展，至晚期因腫瘤浸潤腸管至完全堵塞、腸套疊、腸扭轉而導致完全性腸梗阻，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，并出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、停止肛門排氣排便等，常需急診手術解除梗阻。
2.腸梗阻 是常見的并發(fā)癥之一。初起時因腫瘤浸潤腸管或腸管受壓，引起腸腔狹窄，表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。病期較長時，病人自已能看到起伏的胃腸型及蠕動波，有時自覺有時聚時散的腸塊在腹內(nèi)游動，并有竄氣感。腸梗阻與腫瘤浸潤生長方式有關：腫瘤沿腸管橫軸浸潤生長，呈現(xiàn)環(huán)形狹窄，使腸管縮小、狹窄而發(fā)生腸梗阻，梗阻癥狀多不易緩解;腫瘤浸潤腸管及腸外網(wǎng)膜、系膜、淋巴結而粘連形成腫塊，引起粘連性腸梗阻;瘤體套入腸管，造成腸套疊，若套疊瘤體復位，梗阻癥狀可減輕或緩解。
3.腹瀉 約1/3的病人有腹瀉癥狀，由于腸道受到刺激或廣泛小腸受累引起吸收不良所致。發(fā)病之初，大便呈糊狀，1天4～5次，無明顯黏液及膿血，隨著病情發(fā)展，大便次數(shù)增加，黏液增多。
4.出血 較常見，一般表現(xiàn)為大便潛血陽性，較大量出血時方可見黑便、柏油樣便。出血原因主要是由于腫瘤表面糜爛、潰瘍、壞死所致。
5.腹部腫塊 臨床上約有1/3的病人可觸及腹部腫塊，大小不一，小者有數(shù)厘米，大者有10余厘米，形態(tài)多不規(guī)則，有結節(jié)感，輕度壓痛。在發(fā)病的初期腫塊可推動，隨著病情發(fā)展，活動度逐漸減小，最后完全固定。
6.腸穿孔和腹膜炎 多在腸梗阻的基礎上發(fā)展為腸穿孔，部分由于腫瘤病變壞死、破潰、感染而致穿孔。急性穿孔可引起彌漫性腹膜炎，病死率極高;慢性者可發(fā)生腸袢間粘連，膿腫，腸瘺等。
7.其他 部分病例可有發(fā)熱，多為低熱，高熱少見?？捎?a href="/w/%E4%B9%8F%E5%8A%9B" title="乏力">乏力、貧血、納差、腹脹、消瘦及黃疸等，晚期因腫瘤消耗，腹瀉，病人進食少而出現(xiàn)惡病質(zhì)。
1.臨床所指轉移性小腸腫瘤之診斷標準應為。
(2)臨床表現(xiàn)提示小腸病變的癥狀和體征，如梗阻、穿孔、出血等。
(3)須經(jīng)剖腹探查或特異檢查證實。
(4)經(jīng)組織學確定。
(5)轉移性小腸腫瘤并非彌漫性腹腔侵犯或廣泛轉移所致。
(6)小腸轉移灶并非原發(fā)灶直接侵犯。
2.臨床表現(xiàn)。
3.實驗室及其他輔助檢查。
轉移性小腸腫瘤的診斷
轉移性小腸腫瘤的檢查化驗
血常規(guī)檢查可示貧血，血沉 可增快，大便潛血可為陽性
1.X線檢查 腹部透視可見氣液平面，腹部平片還可見軟組織塊陰影。小腸氣鋇雙對比造影檢查對檢出小腸轉移瘤有較重要價值，具體表現(xiàn)可有：
(1)局限性向心性狹窄，黏膜破壞，皺襞消失，腸壁光滑僵硬。
(2)孤立性隆起性病變，充盈缺損。
(3)潰瘍形成，不規(guī)則較大龕影，常伴有輕度狹窄和結節(jié)樣病變。
(4)瘺管形成，鋇劑外溢。
(5)冰凍征，見于廣泛的腹腔轉移和惡性彌漫性腹膜間皮瘤。
(6)多發(fā)性結節(jié)樣腸壁壓跡?？梢娪?a href="/w/%E8%82%A0%E6%A2%97%E9%98%BB" title="腸梗阻">腸梗阻征象，偶有氣腹。
2.B超和CT B超和CT便于發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、位置、浸潤深度及與周圍組織的關系，并可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，腫瘤直徑大于2cm即可顯示?？诜?a href="/w/%E9%80%A0%E5%BD%B1%E5%89%82" title="造影劑">造影劑做CT掃描，可顯示腸腔不規(guī)則、破壞、龕影和竇道等，并可清楚顯示腸外轉移灶及淋巴結轉移。
3.選擇性腸系膜動脈造影 對于診斷小腸轉移性腫瘤頗有幫助，對提高小腸轉移瘤的檢出率和定位診斷具有較高價值，尤其是對于腫瘤伴有出血者診斷價值更大。文獻報道該法陽性率>90%。其表現(xiàn)有：
(1)腫瘤浸潤和推移血管。
(2)腫瘤新生血管形成。
(3)腫瘤囊性變及壞死區(qū)為造影劑充盈，呈“湖”、“池”、或“竇”狀。
(4)腫瘤包繞引起血管的狹窄和梗阻。
(5)毛細血管灌注時間延長或通透性增加，出現(xiàn)腫瘤染色影。
(6)動靜脈分流，靜脈早期充盈。
4.纖維內(nèi)鏡檢查 對于十二指腸內(nèi)轉移瘤很有幫助，近端空腸可選用小腸鏡，遠端回腸可用結腸鏡檢查。
5.腹腔鏡檢查 可直觀發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變，并可取活檢確診，但系有創(chuàng)性檢查，費用高，臨床上少用。
轉移性小腸腫瘤的鑒別診斷
1.十二指腸潰瘍 亦可出現(xiàn)腹痛、消化道出血、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，除以上表現(xiàn)外還可引起幽門梗阻癥狀，需與十二指腸腫瘤鑒別。借助X線檢查、動脈造影、十二指腸鏡檢加組織學檢查當可區(qū)別，必要時需手術探查以明確診斷。
2.慢性細菌性痢疾 急性菌痢末徹底治愈可演變?yōu)槁?。亦可在慢性基礎上呈急性發(fā)作，表現(xiàn)為每天大便3～5次不等，可伴黏液、膿血、多有里急后重感，少數(shù)患者有左下腹疼痛。慢性菌痢時大便培養(yǎng)陽性率較低，一般只有15%～30%，故應反復多次培養(yǎng)始能發(fā)現(xiàn)致病菌。
轉移性小腸腫瘤的并發(fā)癥
1.腸梗阻 是常見的并發(fā)癥之一。初起時因腫瘤浸潤腸管或腸管受壓，引起腸腔狹窄，表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。
6.腸穿孔和腹膜炎 多在腸梗阻的基礎上發(fā)展為腸穿孔，部分由于腫瘤病變壞死、破潰、感染而致穿孔。
轉移性小腸腫瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
人體其他部位的癌腫如已轉移至小腸，說明原發(fā)灶已屬晚期，一般多不能切除。若轉移灶為單發(fā)或較局限則可做病變腸段切除吻合術，維持消化道暢通，緩解梗阻，但系姑息性手術。如病灶廣泛或浸潤范圍大，則可作捷徑手術或造口術。必要時根據(jù)病理類型配合化療或放療，可取得一定療效。
(二)預后
本病預后不良，5年生存率較低。
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