超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用
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超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用(ultrasonography in gynecology and obstetrics)，超聲顯像已成為婦產(chǎn)科臨床不可缺少的首選檢查方法。婦女盆腔內(nèi)有透聲性能良好的膀胱，妊娠子宮內(nèi)有羊水的襯托，這些都有利于清晰地顯示超聲圖像。婦產(chǎn)科常用的超聲探頭頻率為 3～3.5MHz。過度肥胖者可用2.5MHz，小兒則用5MHz。檢查時一般取仰臥位，在膀胱充盈下經(jīng)腹部進行縱、橫、斜向的全面檢查。妊娠 3個月后則不需充盈膀胱。
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正常子宮及卵巢
在膀胱適度充盈的條件下，經(jīng)腹部縱向掃查時，在膀胱后方可顯示子宮。超聲能查明子宮的大小、形態(tài)及明確其位置。宮內(nèi)呈實性低回聲，并可見線狀居中的稍強的宮腔回聲，可顯示內(nèi)膜薄厚的周期變化。橫向掃查可顯示子宮的最大橫斷面。
在膀胱高度充盈的條件下，在子宮兩側(cè)外上方或后方的左右側(cè)可顯示扁橢圓形的卵巢，呈不均的低回聲。并可見囊性增大的圓形卵泡。
正常妊娠及孕齡的測定
超聲顯像能把胎兒在母體內(nèi)的形成、發(fā)育、成長以至分娩過程生動形象地描繪出來，應(yīng)用超聲檢查獲得胎心的信息，比臨床檢查提早兩個多月，因此可較早地獲知胎兒是否存活。還能較早地與葡萄胎和異位妊娠等鑒別。超聲顯像儀及多普勒超聲儀對胎兒的多指標監(jiān)測，可以較準確地確定孕齡、胎兒發(fā)育情況和胎盤的成熟度。以便發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩和胎兒宮內(nèi)缺氧等情況，俾得及時治療，使真正過期妊娠的過熟胎兒及時娩出。
早期妊娠
在妊娠的不同孕周，超聲顯示不同的妊娠特征。妊娠子宮的長、寬、厚三個徑線隨妊娠周數(shù)的增長而加大。最早在妊娠4～5周時，增大的子宮內(nèi)顯示圓形的妊娠囊圖像，直徑約0.5cm。6～6.5周時，妊娠囊內(nèi)可見點狀或小團狀的胎芽回聲。6～7周時開始出現(xiàn)有節(jié)律的原始心管搏動。早期妊娠的胎心頻率平均為168±8.7次/分。7～8周時出現(xiàn)胎動。9～10周妊娠囊周邊的一側(cè)顯示密集點狀回聲區(qū)，此為早期胎盤形成的部位。11～12周可顯示稍強的圓形的胎頭回聲。
根據(jù)妊娠囊預(yù)測孕齡有一定的誤差。胎芽出現(xiàn)后即可測量其最大長度即頭頂至臀部的最大長徑。公式為孕周 =頂臀徑(cm)+6.5
中期和晚期妊娠
妊娠20周時，由于胎兒尚小而羊水充分，胎兒整體及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示得比較清楚。在此時容易發(fā)現(xiàn)胎兒的異常和胎盤附著的部位。妊娠晚期胎兒較大羊水占據(jù)的范圍較少，這都影響對胎兒的檢查。
① 胎頭。孕12周后，胎頭為圓或橢圓形強回聲。13～14周后，在圓形的胎頭中央可見到線狀的腦中線回聲。在中線的兩側(cè)為對稱的線狀側(cè)腦室的外側(cè)壁回聲。在正常情況下，側(cè)腦室中部外側(cè)壁至腦中線的距離與該側(cè)腦中線至顱骨內(nèi)緣距離的比率不超過0.5。孕15周后，在側(cè)腦室水平偏下，于腦中線的兩側(cè)能辨認出對稱、近橢圓形的低回聲區(qū)，此為丘腦。其稍前正中可顯示一裂隙似小等號樣，此為第三腦室。再前方有稍大的等號樣回聲，此為透明隔。胎兒的顏面部如眼眶、鼻梁、唇、下頜、耳廓等均可清楚地顯示出來。觀察胎頭時，最經(jīng)常測量的徑線是胎頭的雙頂間徑和枕額徑。測量平面應(yīng)取胎頭外形呈橢圓對稱時，腦中線居中，呈斷續(xù)狀，可見丘腦和第三腦室或透明隔的水平斷面。公式為
頭圍=（雙頂徑+枕額徑）×1.57
② 脊柱。孕12周后，尤其在15～20周時胎兒的脊柱彎度小，超聲檢查可觀察到自胎兒頭部至骶尾部呈兩行并列串珠樣規(guī)則排列的完整脊柱的強回聲圖像。
③ 胸部。在胎兒的胸部兩側(cè)可顯示肋骨的規(guī)則串珠樣強回聲。孕12周后可顯示心臟瓣膜活動。孕15周后可顯示四腔心。孕中期，胎心頻率平均為159±8.8次/分，晚期為 146±6.8次/分。在心臟周圍較均勻的中等回聲為肺組織。
④ 腹部。胃為圓或橢圓形的無回聲區(qū)。肝臟呈致密的點狀回聲。其下方為疏密不均的腸管回聲，并可顯示臍靜脈和搏動的主動脈。在脊柱兩側(cè)偏后為橢圓形的腎臟。腹部最下方為圓形的無回聲的膀胱。在男性胎兒，膀胱的下端、在羊水的襯托下，可識別對稱的圓形凸起弱回聲的陰囊，梭狀中等回聲的陰莖。若為女性，可顯示三條短線狀回聲。有時可見到較凸的大陰唇，經(jīng)驗不足者易誤為男性。
用超聲可測量腹徑。選擇肝臟水平的橫斷面，此處可顯示致密的肝臟及一段無回聲管狀結(jié)構(gòu)的靜脈導(dǎo)管，以及部分無回聲的胃泡。測其前后徑及左右徑的最外緣。公式為
腹圍=（前后徑+左右徑）×1.57
⑤ 四肢。四肢的長骨呈較粗大的強回聲并有聲影。能辨認上肢的肱骨、尺骨及橈骨以及下肢的股骨、脛骨和腓骨。一般測量股骨的長度以預(yù)測孕齡。
如果能結(jié)合多項指標，例如雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度等則預(yù)測孕齡較準。
胎位
妊娠28周后，胎位相對穩(wěn)定，此時超聲檢查容易顯示較強的環(huán)狀胎頭圖像的位置，從而借此確定胎位。
羊水
在妊娠全過程中，正常羊水的深度(前后徑)均為 4～6cm。3cm以下為羊水過少。超過8～9cm為羊水較多或過多。
胎盤
妊娠中期，胎盤面積較大，約占宮腔面積的1/2。其下界的位置也常較低。妊娠晚期則占宮腔面積的1/3。在妊娠過程中，可根據(jù)胎盤胎兒面的絨毛板、胎盤附著在宮壁母面的基底層和胎盤實質(zhì)三項的發(fā)展和變化，將胎盤的成熟度分為0～4級。Ⅲ級胎盤應(yīng)出現(xiàn)在孕38周后，如果出現(xiàn)在37周前，則胎兒有發(fā)育遲緩的可能。妊娠高血壓綜合征時較早出現(xiàn)Ⅲ級胎盤。在過期妊娠，如果胎盤已達Ⅲ級且羊水過少，則應(yīng)考慮及時終止妊娠。
雙胎和多胎妊娠
探到兩個或兩個以上胎頭、胎體和胎心即可作出雙胎或多胎的診斷。一般在7～8周即可發(fā)現(xiàn)雙胎或多胎的征象。
異常妊娠
超聲檢查能發(fā)現(xiàn)多種異常妊娠情況。
早期妊娠
早期妊娠最常見的異常情況是陰道出血。此時，胎兒情況有三種可能，即活胎、死胎及葡萄胎。超聲對這三種情況都能迅速作出比較明確的鑒別。臨床診斷主要靠陰道檢查和妊娠試驗。但某些患者因有流產(chǎn)史或在出血期間不宜作陰道檢查，此時往往只能憑妊娠試驗及隨診觀察，這就需要一段保胎治療的時間。若遇葡萄胎，由于未能及早作出診斷則延誤處理。子宮大于孕期者也不都是葡萄胎，妊娠試驗陽性仍不能判斷胎兒死活。而超聲檢查對葡萄胎的診斷有較高的準確性。超聲檢查胎心搏動具有特異性。正常妊娠7～8周肯定可見胎心搏動。
婦產(chǎn)科急癥
婦產(chǎn)科急癥多能危及胎兒或孕婦的生命安全，需要盡早或及時作出診斷。超聲顯像可迅速作出判斷。
① 異位妊娠。異位妊娠早期常無明顯癥狀，所以很少能早期診斷。偶爾在人工流產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)吸空，送來作超聲檢查才得診斷。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)無妊娠的特征及子宮周圍出現(xiàn)包塊，結(jié)合病史、臨床、生物化學(xué)檢查等，多可明確診斷。如果出血不多即形成包塊，或為陳舊性宮外孕，臨床表現(xiàn)不典型，超聲檢查需與盆腔炎性包塊或子宮內(nèi)膜異位性包塊鑒別。
② 葡萄胎（水泡狀胎塊）。超聲檢查顯示眾多的水泡界面，呈蜂窩狀的特征性圖像。若水泡極小或泡樣組織較少，大部為積血時，圖像常不很典型，易與不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)等情況混淆。但由于超聲檢查未見到活胎妊娠，仍可借此作出及時處理。
③ 流產(chǎn)。超聲檢查可及時而迅速地發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)是否有完整的妊娠囊和胎心胎動特征，以便及時處理。
④ 前置胎盤。超聲檢查可明確顯示胎盤附著的部位及其與宮頸內(nèi)口的相對關(guān)系。若在孕中期發(fā)現(xiàn)胎盤附著部位異常，則胎盤隨妊娠的增大仍可有上移的變化。若胎盤已完全覆蓋宮頸內(nèi)口即須定期觀察，以便一旦發(fā)生陰道出血時及時作出必要的處理。妊娠晚期胎兒較大，附著在子宮后壁的胎盤被胎頭遮蓋，這常給超聲診斷帶來一定的困難。
⑤ 胎盤早期剝離。超聲檢查可觀察到胎盤與宮壁間是否有血腫的異常回聲。若同時又檢測到胎兒已死亡，則更易確定胎盤早期剝離的診斷。但在妊娠晚期，附著在子宮后壁的胎盤情況常被胎兒遮蓋，使診斷發(fā)生困難。
⑥ 妊娠合并盆腔腫物。腫物除可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂造成急腹癥外，尚可阻礙產(chǎn)道影響分娩。超聲檢查在妊娠子宮的上方、側(cè)面或后方可顯示出囊性、實性或混合性腫物的回聲。超聲檢查雖不一定能判斷腫物是否扭轉(zhuǎn)，但能指出腫物存在部位與腹痛部位的關(guān)系，亦有助于診斷。臨產(chǎn)后，超聲檢查能發(fā)現(xiàn)腫物是否被擠向先露的前方，亦可借此及早確定分娩方式。
⑦ 其他病理情況。子宮破裂時，超聲可提示胎兒在宮內(nèi)或?qū)m外的位置。產(chǎn)后發(fā)生陰道大量出血時超聲可協(xié)助觀察是否有胎盤組織殘留在宮腔內(nèi)。對腹痛逐月加劇的未婚婦女，超聲檢查有助于明確處女膜閉鎖、陰道閉鎖等生殖系統(tǒng)畸形。放置節(jié)育器或人工流產(chǎn)操作時超聲也可協(xié)助診斷急性腹痛的原因。
胎兒畸形和異常
孕20周左右，羊水比較充分，這有利于胎兒外形和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的顯示。北京婦產(chǎn)醫(yī)院于1980～1985年應(yīng)用超聲于宮內(nèi)胎兒診斷中共檢出各類畸形513例，準確率達99.8％，一次準確率為97％。目前超聲可檢查出胎兒異常的類別已達30余種，從而有助于盡早發(fā)現(xiàn)先天畸形，終止妊娠。
① 神經(jīng)系統(tǒng)異常。無腦畸形是最多見的畸形胎兒。正常胎兒在孕12周后用超聲檢查便可辨認出環(huán)狀的胎頭回聲。如果多方向探查不到圓形的胎頭即可能為無腦畸形。北京婦產(chǎn)醫(yī)院診斷無腦畸形時間最早的一例為孕11周時作出診斷。孕15周后能清楚顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，此時顱裂畸形致腦膜、腦膨出容易鑒別。孕18周后，超聲測量發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室外側(cè)壁至腦中線的距離與腦中線至顱骨板之間距離的比率超過0.5時，有腦積水的可能。頭顱明顯較小，與胸圍、腹圍、股骨等明顯不相稱，亦可借此作出小頭畸形的診斷。
超聲檢查時顯示脊柱失去正常形態(tài)，椎管后方出現(xiàn)缺口并常合并脊膜膨出時可診斷為脊柱裂。
② 消化系統(tǒng)異常。超聲儀器性能好，胎兒面部朝前或側(cè)位時，根據(jù)上顎或上唇的不完整可診斷唇裂或顎裂。如果經(jīng)過兩次以上的檢查仍不見無回聲的胃泡，則有食管閉鎖的可能。當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)管狀或圓形的囊性回聲并伴有蠕動時則診斷為腸閉鎖。
③ 泌尿系統(tǒng)異常。超聲檢查不到正常的腎臟并伴有羊水過少時常為腎未發(fā)育。若腎臟增大并有大小不等的囊腔，為多囊腎。尿道閉鎖時膀胱的無回聲區(qū)異常增大，且不見排尿后縮小的現(xiàn)象。
④ 胸腹腔異常。應(yīng)用B型超聲結(jié)合M型超聲儀可顯示胎兒心律異常。根據(jù)心臟與胸廓比值及左右心室的比率失常可判斷心臟擴大或心室擴大。超聲亦可顯示心包積液。應(yīng)用多普勒超聲心動圖對胎兒心臟可進行血液動力學(xué)的定量分析。
在胎兒心臟周圍肺區(qū)，顯示單個或多發(fā)性的囊性回聲，即為肺囊腫或多囊肺。
當(dāng)有膈疝時，超聲常見腹腔臟器（胃、腸，亦可有肝臟）通過橫膈缺損處上升到胸腔，使胸腹腔內(nèi)失去正常結(jié)構(gòu)。例如左側(cè)膈疝，表現(xiàn)心臟右移，左胸腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)的胃泡或結(jié)構(gòu)不均的腸管。
在正常胎兒，超聲顯示腹壁周界清晰。有腹裂致內(nèi)臟膨出或外翻時，超聲可見由腹壁向外膨出的臟器如腸管、肝、心臟等在羊水中浮動。超聲還可檢查內(nèi)臟從臍部膨出。
當(dāng)有胸腔或腹腔積液時，胸腹壁與胸腹腔臟器之間，超聲檢查出現(xiàn)無回聲區(qū)，內(nèi)臟在無回聲區(qū)中飄浮。
⑤ 肢體和骨骼異常。成骨發(fā)育不全時，頭顱及肢體骨骼回聲減弱，長骨成角或短而粗。
軟骨發(fā)育不全時，超聲顯示胎兒頭型增大，皮下軟組織增厚、水腫或合并有腦積水、脊柱變形、鐘形胸、肢體短小、肢端粗大、下肢彎曲不能伸直等。
⑥ 聯(lián)體和寄生胎。超聲檢查可根據(jù)雙胎不能分離及不同形態(tài)的特點而作出不同部位的聯(lián)體的診斷。若發(fā)現(xiàn)帶有長骨的團塊與一個正常胎兒不能分離時則診斷為寄生胎。
超聲在婦科的應(yīng)用
超聲雖不能觀察細胞的病理變化，但因其對軟組織有很好的分辨力，所以在診斷盆腔腫物的存在、大小、結(jié)構(gòu)及與周圍組織的解剖關(guān)系上仍有其優(yōu)越性。對部分腫物可根據(jù)其大體結(jié)構(gòu)的異常提出良性或惡性的可能性。超聲也能檢查宮內(nèi)節(jié)育器的位置及是否合并妊娠。可以在超聲監(jiān)護下，經(jīng)陰道進行宮腔手術(shù)和在超聲引導(dǎo)下進行羊膜腔穿刺、臍血管穿刺（獲取胎兒血標本）及輸卵管聲學(xué)造影。陰道超聲技術(shù)的發(fā)展為介入性超聲開辟了新途徑。超聲檢測卵泡發(fā)育和在超聲引導(dǎo)下取卵，使女性不孕癥的治療和試管嬰兒成為可能。在胎兒宮內(nèi)治療等方面也有著廣闊的應(yīng)用前景。
宮內(nèi)節(jié)育器的檢查
以前檢查宮內(nèi)節(jié)育器經(jīng)常采用X射線。但這只能大體了解節(jié)育器在盆腔內(nèi)左右、高低的位置。而且非金屬的節(jié)育器在 X射線下不能顯影。而超聲檢查對質(zhì)地不同的節(jié)育器均可顯示出較強的回聲，并能明確節(jié)育器在子宮腔內(nèi)的具體位置。合并妊娠時，超聲能顯示節(jié)育器與妊娠囊的關(guān)系。超聲已成為計劃生育工作中簡便、準確而且安全的檢查方法。
盆腔腫物
超聲檢查可診斷生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，如根據(jù)陰道和宮腔積血，診斷處女膜或陰道閉鎖。
超聲還可診斷雙子宮、雙宮頸、雙角子宮、子宮縱隔、子宮缺如或子宮發(fā)育不全等子宮畸形。超聲還能診斷子宮肌瘤、子宮肌腺癥。亦可提示某些子宮惡性腫瘤、惡性葡萄胎、絨毛膜癌，子宮內(nèi)膜性增生，子宮內(nèi)膜息肉等的可能性。超聲能辨別卵巢良性腫瘤，如囊性腫瘤、囊性畸胎瘤、實性腫瘤及是否多囊卵巢。超聲亦可提示部分卵巢惡性腫瘤的可能性。超聲能檢查子宮內(nèi)膜異位性囊腫和盆腔炎性腫塊等。超聲檢查盆腔腫物時首先確定子宮的位置、大小、形態(tài)及回聲特點。再測定腫塊的位置、大小、回聲特點，子宮與周圍組織的關(guān)系，是否合并有胸水或腹水，若有胸水或腹水，了解其分布的部位和量的多少。而后確定腫塊的物理性質(zhì)。
① 囊性腫塊。內(nèi)部為透聲良好的液體，因此周界光滑清晰，內(nèi)部無回聲，如卵巢囊腫等。若囊腫內(nèi)有均勻彌漫的細微點狀回聲，多為宮腔或陰道內(nèi)積血，子宮內(nèi)膜異位性囊腫（巧克力囊腫）、卵巢粘液性囊腺瘤等。若有房隔，則可顯示長短不等的，或彎曲的帶狀回聲，如卵巢多房性囊腫等。
② 實質(zhì)性腫塊。腫塊內(nèi)回聲分布均勻，則為均質(zhì)性腫物。若內(nèi)部回聲強弱不等、形態(tài)不規(guī)則、分布不均勻，則為實性不均質(zhì)腫塊，如子宮肌瘤、卵巢實性瘤、子宮或卵巢惡性腫瘤。
③ 混合性腫塊。即部分囊性部分實性的腫物?；芈暉o一定的規(guī)律，有液性無回聲區(qū)，也有強弱不等的點狀或團塊狀回聲，或有彌漫均勻的弱回聲，如囊性畸胎瘤、卵巢惡性腫瘤、子宮肌瘤囊性變等。
參考書目
呂恩范、高淑華：《婦產(chǎn)科超聲診斷圖譜》，人民衛(wèi)生出版社，北京，1989。
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