營養(yǎng)學/要素膳的并發(fā)癥

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臨床營養(yǎng)學

要素膳
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管飼的成敗決定于膳食的選擇，投給途徑與方式的適當、病人的耐受性及并發(fā)癥的防治。胃內(nèi)無論一次投給、間歇重力滴注或連續(xù)輸注，均應避免吸入呼吸道的危險。所以，每次投給前或連續(xù)輸注時每隔4～6h應檢查管端位置是否正確。投給時宜取坐位或半坐位，臥床病人床頭升高30～40°。此外，易于嘔吐的病人，于連續(xù)輸注時，每隔4～8h吸出胃內(nèi)殘留，如體積為前1h輸注量的2倍以上，表示有胃潴留，應停止胃內(nèi)輸注。

管飼的并發(fā)癥分為三方面：①機械的；②胃腸道的；③代謝的（表39-33）

39.11　監(jiān)測

接受管飼的病人，每日應記錄體重、熱量與蛋白質（或氮）及水份的攝入量與尿排出量。以便計算氮平衡及液體平衡。每周測定一次評定營養(yǎng)狀態(tài)的主要參數(shù)（肌酐/身高指數(shù)、三頭肌皮折厚度、臂肌圍及血漿蛋白等），并以日期為橫坐標，參數(shù)為縱坐標，繪出曲線，以了解治療的效果。圖下附每日的熱量攝入及氮平衡圖。

危重病人每8h測定一次生命體征（體溫、脈搏、呼吸及血壓）。在開始的幾日內(nèi)，每隔4h檢查尿糖與酮體，以期及時發(fā)現(xiàn)威脅生命的高滲性高血糖非酮病昏迷。在開始的第1周內(nèi)，每隔2日測定血糖、血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血清電解質。一俟攝入量穩(wěn)定后，每周一次。

39.12　經(jīng)腸營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較

腸外營養(yǎng)由于營養(yǎng)素迂回胃腸道與肝的預處理而有代謝上的局限性，如易發(fā)生肝脂肪浸潤、氮利用效率不高與肝蛋白合成不足等。70年代以來很多作者觀察動物接受經(jīng)腸營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的差別：如Daly等（1974）以大鼠接受腸外營養(yǎng)與經(jīng)口營養(yǎng)，結果二組體重的增加與血清白蛋白的水平均無差別。Feldman等（1976）將近端小腸切除的犬分為二組，經(jīng)口攝食組的氮平衡較佳，回腸腸腔擴大，粘膜增生及葡萄糖吸收增加。而腸外營養(yǎng)組則無增生與功能上的適應。以后，Eastwood等（1977）以家兔為實驗動物，得到相似的結果，即腸外營養(yǎng)組絨毛高度降低，粘膜腸腺的細胞增生降低。近年，King等（1983）將等熱量與等氮的TPN溶液分別經(jīng)胃內(nèi)置管、靜脈插管與門脈插管輸入，另以口飼正常膳的大鼠作為對照。結果發(fā)現(xiàn)口飼與胃內(nèi)輸注的二組對維持體重與肝脂肪含量無差別，而靜脈輸注組的體重顯著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人體試驗方面，McArdle等（1981）將營養(yǎng)不良的病人分為二組，一組接受胃內(nèi)喂養(yǎng)而另一接受腸外營養(yǎng)。結果二組10日內(nèi)的累積氮平衡無差異。Bennegard等（1984）將相同的靜脈營養(yǎng)液以相同的速率輸注于正常人的胃內(nèi)與靜脈內(nèi)，結果兩組的能量利用、基質的氧化代謝及氮的分解代謝均無差別。所以，胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素利用是相同的。

39.13　管飼營養(yǎng)的準則

良好的管飼必須遵守以下各點：

（1）開始管飼前，評定營養(yǎng)狀態(tài)及計算營養(yǎng)素需要量，決定投給途徑，方式與進度。

（2）以選用細孔徑喂養(yǎng)管為宜，確定管端位置，鼻孔外的喂養(yǎng)以倒“Y”形膠布條反復盤繞喂養(yǎng)管而固定于鼻梁一側或鼻梁上。

（3）盡量采用連續(xù)輸注，尤以鼻腸或空腸內(nèi)喂養(yǎng)為然。

（4）如以較粗硬的橡皮管或塑料管作胃內(nèi)輸注時，一次投給后與第二次投給前須觀察胃排空情況；連續(xù)輸注時每日觀察胃潴留4～8次。如以細孔徑軟管作胃內(nèi)灌注時，事先應觀測胃排空情況。胃內(nèi)殘留大于150ml時，示有胃潴留。腸內(nèi)喂養(yǎng)不必觀察胃排空情況。

（5）輸注的膳食應從低濃度與低速率開始，經(jīng)4～5日逐漸半至20～25%及100～125ml.h^-1。中途遇有不耐受情況，回復至上次的濃度與速率，不必中止。

（6）必要時可以藥物控制腹瀉，避免應用能引進腹瀉的抗生素。

（7）胃內(nèi)喂養(yǎng)應采取坐位、半坐位或床頭抬高30°的仰臥位以防止反流。輸畢維持這種位置30min。

（8）保持口腔清潔，鼓勵飲水，爭取活動。

39.14　計算實例

（1）能量計算根據(jù)Harris-Benedict方程式計算BEE：

男：BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女：BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A

嬰兒：BEE=22.1+31W+1.16A

式中W為體重（kg）、H為身高（cm）及A為年齡（歲）。

將BEE乘以能量因素（energyfactor,EF）（表39-34），即實總能量消耗（rolalenergy expenditure,TEE）。

表39-34 不同情況下的EF

情況	EF
基本維持、無應激	1.2～1.3
常規(guī)手術、小手術、腫瘤（無治療）	1.5～1.75
大手術、重膿毒病、腫瘤（單一治療）	1.5～2.0
三度燒傷、重腫瘤（多種治療）	1.75～2.0

（2）蛋白質計算（表39-35）

表39-35 不同情況下的每日蛋白質需要量

情況	需要量（g.kg^-1）
正常狀態(tài)、無應激	0.5～1.0
中度蛋白質缺乏、傷口需要修復	1.5～2.0
嚴重蛋白質缺乏（重創(chuàng)傷、膿毒?。?/td>	2.0～2.5
燒傷	2.0～4.0

（3）NPC/n 為保證外源蛋白質不作為能量基質而可用于體蛋白的合成，則必須提供適量的NPC。營養(yǎng)正常的健康人或營養(yǎng)不良的病人，其NPC/N為1260～1470/1；高代謝的病人為620/1；腎功衰竭的病人，為達到最大的PSA，NPC/N可高至3360/1（即1g氮需需要3360kJ，1g氮相當于6.25g蛋白質）。

NPC/N的計算如下：

NPC/N=糖類與脂肪的熱量/［蛋白質需要量（g）÷6.25］

在高度應激情況下，體內(nèi)優(yōu)先代謝體蛋白作為能量。此時外源蛋白質需要量增加，而能量需要并不增加，所以NPC/N降為378～500/1。

（4）EFA的需要量 NPC的4%如為EFA（亞油酸）供應時，則可滿足EFA的需要，避免發(fā)生EFA缺乏癥。術后或高代謝的病人可能需要較多的EFA。

例如：某成年男性病人，81歲、身高183cm及體重75kg。接受小手術，求出能量與蛋白質的需要量及空腸內(nèi)連續(xù)輸注的進度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5～1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值）=2400kcal（10080kJ）

蛋白質需要量為1～1.5g.kg-1.d-1(75～112g.kg^-1.d^-1)

采用活力康6代［每袋100g及（1680kJ）］提供熱量及蛋白質需要量［分別為10000kJ及96g］。

開始時活力康配為15%，以50ml.h-1的速度持續(xù)輸注。以后，每隔12～24h的進度如下：

濃度15%、速率為75ml.h^-1；

濃度15%、速率為75～100ml.h^-1；

濃度20%、速率為75～100ml.h^-1；

濃度20%、速率為100～125ml.h^-1；

濃度25%、速率為100～125ml.h^-1。

39.15　家庭（行動）經(jīng)腸營養(yǎng)

需要長期管飼的病人，應于出院前會同家屬一人，由營養(yǎng)支持小組成員加以訓練，內(nèi)容包括膳食的選擇、配制、保存、投給方法及并發(fā)癥預防與處理方法等。時間約3～6h并加示范。以后的家庭隨訪，對協(xié)助病人的營養(yǎng)恢復或維持亦為重要。

家庭經(jīng)腸營養(yǎng)的優(yōu)點：病人有機會參加家庭活動、與家庭成員共同生活及節(jié)省住院費用與時間。

多數(shù)病人出院后的經(jīng)腸營養(yǎng)只須給以維持量，但有時經(jīng)過營養(yǎng)評定，營養(yǎng)素的需要量應加以調(diào)整。需要增加糖類、蛋白質及（或）脂肪的膳食，可采用組件膳食。國內(nèi)有關生化制藥廠有麥芽糊精（maltodextrin）、低聚糖大豆蛋白水解物與分離大豆蛋白及45%乳化脂肪（4.2kJ.ml-1）分別作為三大營養(yǎng)素的組件，用以增加膳食的熱量及（或）蛋白質，乳化脂肪尚可提供EFA。

近年，Adams等（1984）對家庭經(jīng)腸營養(yǎng)的計劃準則有詳細說明，參閱文獻16，其他參見近期的報道（文獻22）。采用攜帶式輸注泵可進行行動經(jīng)腸營養(yǎng)，Kein等（1981）有詳細介紹，參見文獻17，其他參見文獻18。

39.16　結語

經(jīng)腸營養(yǎng)的重新發(fā)展已近20年。目前，由于膳食制備、輸注系統(tǒng)（包括喂養(yǎng)管）、生理作用、臨床應用、造口術的改進以及家庭經(jīng)腸營養(yǎng)的應用等方面均有很多進展。在營養(yǎng)支持上的地位，經(jīng)腸營養(yǎng)與TPN同樣重要，其效果亦與TPN相似。且更具符合生理狀態(tài)、費用節(jié)省、護理較簡及使用安全的優(yōu)點。此外，對胃腸道功能與結構的恢復，更為TPN所不及。所以，營養(yǎng)支持的原則是“只要胃腸道允許，應盡量采用經(jīng)腸營養(yǎng)”。在胃腸功能較為欠佳時，采用要素膳；否則采用以整蛋白為氮源的非要素膳。利用組件或在固定組成的膳食中加入組件，可以配制適合不同需要的膳食。