膝關(guān)節(jié)軟弱無力
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前十字韌帶強力外傷時有的患者覺有膝關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)軟弱無力。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴四條韌帶來維持即兩條內(nèi)外側(cè)韌帶和兩條十字韌帶。內(nèi)外側(cè)韌帶分別在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè);十字韌帶在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部，分別稱為前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶起于股骨外側(cè)髁部的內(nèi)側(cè)向前下方止于脛骨平臺的內(nèi)側(cè)髁間棘;后交叉韌帶起于股骨的內(nèi)側(cè)髁先前外側(cè)止于脛骨平臺的外側(cè)髁間棘。 由于這兩條韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的穿越時呈現(xiàn)交叉的狀態(tài)，故稱為十字韌帶。
目錄 |
膝關(guān)節(jié)軟弱無力的原因
1、病因
當膝關(guān)節(jié)強力過伸或強力外展時可致前十字韌帶損傷。
2、發(fā)病機制
ACL斷裂多為膝關(guān)節(jié)強力過伸或強力外展損傷的結(jié)果。在非負重下強力過伸可發(fā)生單純ACL損傷膝關(guān)節(jié)過屈也可以發(fā)生ACL損傷。ACL在體部損傷比在股骨髁部附著點和在脛骨附著點要高，脛骨附著點部損傷有時表現(xiàn)為撕脫骨折，Kennedy(1974)統(tǒng)計50例以韌帶中段損傷最常見占36例(72%)，而股骨髁部附著損傷僅9例(18%)，脛骨附著點損傷2例(4%)不明3例(6%)筆者近兩年來關(guān)節(jié)鏡下修復重建陳舊性ACL損傷30余例除1例脛骨撕脫骨折外均為韌帶實質(zhì)部斷裂
美國德克薩斯大學休斯頓醫(yī)學院的DP博士及其同事連續(xù)選取1375名患者，對患者性別、損傷年齡或損傷時活動水平是否與前十字韌帶(ACL)損傷后發(fā)生附加關(guān)節(jié)損傷的危險相關(guān)進行了研究。在這項回顧性病例系列研究中，科研人員應(yīng)用生存分析法來分析每一因素的影響，并對ACL損傷后接受重建術(shù)的時間所產(chǎn)生的影響進行了統(tǒng)計學對照。結(jié)果顯示，男性受試者中半月板損傷的危險明顯較高(優(yōu)勢比［OR］=1.5，P<0.001)。若在損傷后超過6個月才接受ACL重建術(shù)，那么男性受試者發(fā)生半月板損傷的危險增加1.5倍(P=0.021)，而女性受試者增加3.4倍(P<0.001)。與損傷后2周內(nèi)接受ACL重建術(shù)的患者相比，在損傷后超過6個月才接受ACL重建術(shù)的患者發(fā)生半月板損傷的危險明顯較高(OR=2.2，P<0.001)。與損傷后2周內(nèi)接受ACL重建術(shù)的患者相比，在損傷后超過1年才接受ACL重建術(shù)的患者發(fā)生關(guān)節(jié)
軟骨損傷的危險明顯較高(OR=2.1，P<0.001)。研究人員總結(jié)認為，男性中半月板損傷的發(fā)生率總是高于女性。隨著時間的推移，女性中半月板損傷增加的比率更高。損傷后超過6個月才接受ACL重建術(shù)的患者發(fā)生半月板損傷的危險增高。損傷后超過1年才接受ACL重建術(shù)的患者發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷的危險增高。
膝關(guān)節(jié)軟弱無力的診斷
強力外傷時有的患者覺有膝關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)軟弱無力，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，關(guān)節(jié)周圍有皮下淤斑者常表示關(guān)節(jié)囊損傷關(guān)節(jié)功能障礙。陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿(givingway)或錯動感，運動能力下降。查體可出現(xiàn)前抽屜試驗(ADT)陽性Lachman試驗陽性，軸移試驗陽性。
外傷史和明顯的膝部體征結(jié)合X線MRI檢查一般診斷不難少數(shù)患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護性痙攣，前抽屜試驗陰性，需在麻醉下進一步檢查方法詳見后十字韌帶損傷。
膝關(guān)節(jié)鏡檢查沖凈積血，可見ACL斷裂端出血或小血塊凝集。滑膜下韌帶損傷在關(guān)節(jié)鏡下貌似正常，但其長度及張力異常可提示本損傷的可能性。膝關(guān)節(jié)X線檢查，可顯示脛骨髁間隆凸骨折，內(nèi)外應(yīng)力檢查時可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。
輔助檢查
1、Lachman試驗患者平臥屈膝15-20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動則應(yīng)視為陽性但必須注意區(qū)別，是否從后沉位拉回正常位抑或確為前移此試驗原意為檢測前移，以明確ACL尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。
2、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。偶爾
可見Segond骨折。
3、MRI急性期MRI檢查確診率可達5%以上慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。
膝關(guān)節(jié)軟弱無力的鑒別診斷
與膝關(guān)節(jié)完全不能伸直相鑒別。膝關(guān)節(jié)不能完全伸直是膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的臨床表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉。以內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要，其次為外側(cè)副韌帶及前、后交叉韌帶。
強力外傷時有的患者覺有膝關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)軟弱無力，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，關(guān)節(jié)周圍有皮下淤斑者常表示關(guān)節(jié)囊損傷關(guān)節(jié)功能障礙。陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿(givingway)或錯動感，運動能力下降。查體可出現(xiàn)前抽屜試驗(ADT)陽性Lachman試驗陽性，軸移試驗陽性。
外傷史和明顯的膝部體征結(jié)合X線MRI檢查一般診斷不難少數(shù)患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護性痙攣，前抽屜試驗陰性，需在麻醉下進一步檢查方法詳見后十字韌帶損傷。
膝關(guān)節(jié)鏡檢查沖凈積血，可見ACL斷裂端出血或小血塊凝集。滑膜下韌帶損傷在關(guān)節(jié)鏡下貌似正常，但其長度及張力異?？商崾颈緭p傷的可能性。膝關(guān)節(jié)X線檢查，可顯示脛骨髁間隆凸骨折，內(nèi)外應(yīng)力檢查時可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。
輔助檢查
1、Lachman試驗患者平臥屈膝15-20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動則應(yīng)視為陽性但必須注意區(qū)別，是否從后沉位拉回正常位抑或確為前移此試驗原意為檢測前移，以明確ACL尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。
2、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。偶爾
可見Segond骨折。
3、MRI急性期MRI檢查確診率可達5%以上慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。
膝關(guān)節(jié)軟弱無力的治療和預防方法
一、什么樣的人群應(yīng)該接受前十字韌帶的手術(shù)
1、競技運動員或者運動的熱衷者在進行一段正規(guī)的康復訓練之后效果仍不理想者。
2、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和不愿意改變生活方式，如有些生活習慣或者工作中要求具備強壯的膝關(guān)節(jié)的需要進行較多活動的人群。
3、在日常生活或者日?；顒又邢リP(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，如在爬樓梯時，膝關(guān)節(jié)會“打軟腿”的動作。
4、在初次損傷后膝關(guān)節(jié)總是存在反復腫脹的患者。
5、接受6月的時間進行一個康復訓練而沒有獲得理想效果的患者。
二、ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療一直是有爭議的話題一般認為急性期手術(shù)修復重建會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復差。Noyes等通過大批后期隨診發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療1/3的病人無關(guān)節(jié)不穩(wěn)1/3的病人運動時出現(xiàn)不穩(wěn)，1/3平時活動時有不穩(wěn)感這些都提示ACL損傷早期可先行保守治療，但ACL脛骨附著點或脛骨附著點撕脫最好早期手術(shù)治療這樣交叉韌帶功能恢復較好。
1.非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4-6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓練
2.手術(shù)治療
a、適應(yīng)證：新鮮損傷的手術(shù)適應(yīng)證是。
①脛骨、股骨止點撕脫骨折者閉合不能復位應(yīng)早期手術(shù)復位。
②有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。
③膝關(guān)節(jié)脫位斷裂，合并PCLLCL斷裂，宜早期修復LCL如PCLⅢ度損傷則需先重建PCL及后外角損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可先保守治療。
b、ACL修復方法：
單純前十字韌帶斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30度位，注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓練，防止肌萎縮，
前十字韌帶斷裂，合并內(nèi)側(cè)韌帶損傷，或合并后十字韌帶斷裂，或并外側(cè)韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)明顯前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，或出現(xiàn)內(nèi)、外翻異常活動時，均宜早期手術(shù)修復.或施行韌帶重建手術(shù)。若伴有內(nèi)側(cè)半月板破裂，應(yīng)切除半月板。
對陳舊性單純前十字韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮重建韌帶。但少數(shù)患者由于股四頭肌代償功能良好，能較有效的控制患側(cè)脛骨后移不穩(wěn)時，可暫不予處理
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