前十字韌帶損傷
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前十字韌帶損傷(injury of anterior cruciate ligament of knee)比PCL損傷多見。Fetto和Marshail(1980)報道ACL損傷223例中，62%為復(fù)合傷。38%(75例)為單純性ACL損傷。ACL損傷常同時發(fā)生膝MCL、關(guān)節(jié)囊等損傷。
目錄 |
前十字韌帶損傷的病因
(一)發(fā)病原因
當(dāng)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力過伸或強(qiáng)力外展時，可致前十字韌帶損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
ACL斷裂多為膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力過伸或強(qiáng)力外展損傷的結(jié)果。在非負(fù)重下強(qiáng)力過伸可發(fā)生單純ACL損傷。膝關(guān)節(jié)過屈也可以發(fā)生ACL損傷。
ACL在體部損傷比在股骨髁部附著點(diǎn)和在脛骨附著點(diǎn)要高，脛骨附著點(diǎn)部損傷有時表現(xiàn)為撕脫骨折。Kennedy(1974)統(tǒng)計50例，以韌帶中段損傷最常見，占36例(72%)，而股骨髁部附著損傷僅9例(18%)，脛骨附著點(diǎn)損傷2例(4%)，不明3例(6%)。筆者近兩年來關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建陳舊性ACL損傷30余例，除1例脛骨撕脫骨折外，均為韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂。
前十字韌帶損傷的癥狀
強(qiáng)力外傷時有的患者覺有膝關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)軟弱無力，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，關(guān)節(jié)周圍有皮下淤斑者常表示關(guān)節(jié)囊損傷，關(guān)節(jié)功能障礙。陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿(giving way)或錯動感，運(yùn)動能力下降。查體可出現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)(ADT)陽性，Lachman試驗(yàn)陽性，軸移試驗(yàn)陽性。
外傷史和明顯的膝部體征，結(jié)合X線、MRI檢查，一般診斷不難。少數(shù)患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護(hù)性痙攣，前抽屜試驗(yàn)陰性，需在麻醉下進(jìn)一步檢查，方法詳見后十字韌帶損傷。
膝關(guān)節(jié)鏡檢查，沖凈積血，可見ACL斷裂端出血或小血塊凝集。滑膜下韌帶損傷，在關(guān)節(jié)鏡下貌似正常，但其長度及張力異常，可提示本損傷的可能性。
膝關(guān)節(jié)X線檢查，可顯示脛骨髁間隆凸骨折，內(nèi)、外應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。
前十字韌帶損傷的診斷
前十字韌帶損傷的檢查化驗(yàn)
1.Lachman試驗(yàn) 患者平臥，屈膝15°～20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應(yīng)視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗(yàn)原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷(圖1)。
2.膝關(guān)節(jié)X線檢查 可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。偶爾可見Segond骨折。
3.MRI 急性期MRI檢查確診率可達(dá)5%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。
前十字韌帶損傷的并發(fā)癥
少數(shù)患者可并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或撕脫骨折。
前十字韌帶損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭議的話題。一般認(rèn)為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。Noyes等通過大批后期隨診發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療，1/3的病人無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，1/3的病人運(yùn)動時出現(xiàn)不穩(wěn)，1/3平時活動時有不穩(wěn)感，這些都提示ACL損傷早期可先行保守治療，但ACL脛骨附著點(diǎn)或脛骨附著點(diǎn)撕脫，最好早期手術(shù)治療，這樣交叉韌帶功能恢復(fù)較好。
1.非手術(shù)治療 單純ACL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓(xùn)練。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：新鮮損傷的手術(shù)適應(yīng)證是：
①脛骨、股骨止點(diǎn)撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。
②有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。
③膝關(guān)節(jié)脫位，ACL斷裂合并PCL、LCL斷裂，宜早期修復(fù)LCL，如PCLⅢ度損傷，則需先重建PCL及后外角損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可先保守治療。
(2)ACL修復(fù)方法：
①股骨髁附著點(diǎn)撕脫修復(fù)：應(yīng)將韌帶的斷端重新縫回于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面偏后方。固定點(diǎn)偏前是易犯的錯誤，尤其是應(yīng)該將前內(nèi)束向后方縫合，以使新縫合的位置符合正常的附著位置(圖2)。
②脛骨附著點(diǎn)撕脫修復(fù)：通過自脛骨上端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間隆凸部鉆通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，并將鋼絲自隧道引出固定于脛骨上端前內(nèi)側(cè)(圖3)。將鋼絲拉緊，韌帶斷端埋植于骨孔后，結(jié)扎固定于患膝屈曲30°位。
③韌帶實(shí)質(zhì)斷裂修復(fù)：急性期一般不處理，如按下述處理在韌帶實(shí)質(zhì)斷端兩頭，分別用Bunnel法縫合固定，近股骨髁附著點(diǎn)側(cè)的縫線自脛骨上端骨孔穿出后固定，靠脛骨附著點(diǎn)側(cè)縫線自股骨外髁骨孔穿出固定。大多數(shù)病人術(shù)后仍有不穩(wěn)，需再次重建。
④脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復(fù)：可用鋼絲縫過腱骨連接部或橫穿骨片后，再穿過脛骨前下方骨孔打結(jié)固定(圖4)。
術(shù)后處理：以長腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位。練習(xí)股四頭肌收縮。撕脫骨折縫合者固定4周，止點(diǎn)撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動。
由以上各種方法可以看出，ACL斷裂部位不同，其修復(fù)方法亦異。在筆者的病例中，以ACL脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，用鋼絲縫合固定修復(fù)組的效果為最好，皆達(dá)到優(yōu)級。韌帶附著點(diǎn)撕脫用鋼絲縫合修復(fù)的結(jié)果，就不如前者。其原因有二：①撕脫骨折愈合比韌帶愈合快，外固定時間稍短，關(guān)節(jié)活動功能較早恢復(fù);②兩種方法對韌帶附著點(diǎn)的修復(fù)不同。如前面解剖所述，韌帶中各部纖維的附著點(diǎn)呈一定形式排列，撕脫骨折者，于骨折復(fù)位后，韌帶附著點(diǎn)即完全恢復(fù)正常。而撕脫韌帶的縫合，雖然附麗部位直視下尚準(zhǔn)確，但韌帶各部分的排列與緊張度，卻很難達(dá)到原解剖結(jié)構(gòu)。
3.陳舊性ACL損傷 陳舊性ACL損傷有兩種情況：
(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由于骨折移位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)前部對膝關(guān)節(jié)活動發(fā)生阻擋作用，膝關(guān)節(jié)伸直受限，對其治療應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕組織，將撕脫骨折塊復(fù)位，如同新鮮骨折一樣用鋼絲固定，術(shù)后效果仍然很滿意。時間久者，即使韌帶有些攣縮，術(shù)中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關(guān)節(jié)，都能使骨折復(fù)回原位。筆者如此治療的晚期病例，膝活動功能都能恢復(fù)至優(yōu)良級。
(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)活動正常。
(二)預(yù)后
經(jīng)治療后，一般預(yù)后尚可。
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