腮腺手術
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腮腺手術包括腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤切除術。涎腺腫瘤中混合瘤占80％－90％，其中以腮腺混合瘤為最常見。由于腮腺混合瘤潛伏著惡性變的危險，治療的原則應是早期摘除。單純地將腫瘤從包膜或腺體中摘除，則術后復發(fā)率可高達20%-45%。其原因被認為是腮腺混合瘤的包膜是由腮腺組織壓縮而成，并非纖維性真性包膜，故包膜本身就可能含有腫瘤細胞，而且這個包膜往往非常薄或者極不完整，常有腫瘤組織自包膜突出，侵入正常腮腺組織內(nèi)。因此，手術時應將腫瘤連同包膜及腫瘤周圍的正常腮腺組織一并切除，以免復發(fā)。
腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺癌及惡性混合瘤較為多見。往往其癌腫組織與周圍組織粘著而不能移動，易早期侵及面神經(jīng)而發(fā)生不同程度的面癱，如侵及顳下頜關節(jié)則可導致牙關緊閉和功能障礙。通過活組織檢查確立診斷后，如無遠處轉移，應盡早進行根治性腮腺全切除，合并頸淋巴結廓清術。下頜骨有破壞時，應將其一并切除。
不應該單純?yōu)榱吮Ａ裘嫔窠?jīng)而冒術后復發(fā)的危險，尤其是對腺樣囊性癌患者更不宜保守（因其往往沿神經(jīng)，血管束蔓延）。腫瘤已侵及神經(jīng)時（已有不同程度的面癱）。應毫不猶豫切除面神經(jīng)。對惡性程度低且面神經(jīng)未累及的可考慮保留面神經(jīng)；對惡性程度較高，但尚未有面神經(jīng)受累癥象或懷疑有可能累及面神經(jīng)的術后應補充放射治療。
腮腺深葉的惡性腫瘤可能與頸內(nèi)動脈或頸內(nèi)靜脈有粘連。分離時應細致、小心，由于頸內(nèi)靜脈管壁菲薄，更應注意保護。
手術方法基本類似于腮腺混合瘤切除術。視腫瘤侵犯周圍組織的情況具體決定手術方案。如是否保留面神經(jīng)，是否同時作頸淋巴結廓清術，是否切除下頜骨等?！ ?/p>
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適應證
根據(jù)病史、體檢、腮腺造影或術中快速切片檢查，擬診或確診為腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤者?！ ?/p>
手術器械
蚊式鉗、神經(jīng)鉤、拉鉤等。
術前準備
術野剃毛，禁食?！ ?/p>
麻醉
局麻或全麻?！ ?/p>
手術方法
1、切口 常用的切口有“s”型及“y”型?！皊”型切口即從耳屏前方開始向下繞過耳垂至乳突，再向下呈弧形繞過下頜角，距下頜下緣2cm繼續(xù)向前延伸2-4cm（圖1）。此切口暴露良好，血供豐富，愈后疤痕不顯著，故已被廣泛采用?！皔”型切口，即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下，并由此再向前下方延伸。
2、分離皮瓣 切開皮膚及皮下組織后即可在腮腺包膜和皮下組織間潛行分離，隨之將皮瓣向兩側牽開（圖2）。
3、尋找面神經(jīng) 主要有二種方法，一種是先找出面神經(jīng)總干，然后分離各分支。另一種是先找出某一分支（如下頜緣支），再找出其他分支，最后找及總干（圖3）。可根據(jù)腫瘤的位置，大小、移動性等具體情況以及術者的習慣采用不同的方法。暴露面神經(jīng)總干的方法。面神經(jīng)離開莖乳孔出顱后，在二腹肌后腹與外耳道軟骨所構成的角內(nèi)向前下方行走。因此可按照乳突為樗，沿外耳道軟骨的下緣。向后至乳突前緣，在乳突尖上方及乳突表面下約1cm處可找及面神經(jīng)總干。
暴露面神經(jīng)下頜緣支的方法：面神經(jīng)下頜緣支的位置一般較恒定，它位于咬肌的表面，走向與下頜骨下緣平行。一般約在下頜角上1cm以內(nèi)。因此尋找時可以下頜角為標志。在腮腺前下緣與咬肌表面相交處細致分離和尋找，神經(jīng)常與血管伴行，找出分支后，循此逐漸向上找及總干，再在同一平面上找及其他分支。
4、切除腮腺淺葉及腫瘤，將已分離出的腮腺上、下極及前緣連同腮腺導管一起向后方掀起，繼續(xù)沿神經(jīng)分支表面向總干分離，最后切繼腮腺峽部，此時腮腺淺葉連同位于其內(nèi)的腫瘤被一并摘除。如腫瘤位于腮腺深葉，亦需摘除淺葉后方能在明視下摘除深葉的腫瘤。
5、沖洗及引流 用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，放置橡皮引流條或負壓吸引。
6、縫合與包扎 用細線縫合皮下組織和皮膚切口，因腫瘤及腮腺淺葉的切除，致局部呈凹陷狀，為了防止創(chuàng)腔滲出液的潴留，故需在縫合后局部放置敷料并適當加壓包扎，但不宜過緊以免出現(xiàn)暫性的面癱。術后24-48h除去引流條。但仍需繼續(xù)加壓包扎7d后拆線?！ ?/p>
注意事項
1、避免面神經(jīng)的損傷 在操作上應仔細，輕柔，切忌強力牽引，術中如有出血，除非出血點能明確辨認，一般忌鉗夾?？刹捎?a href="/w/%E7%94%9F%E7%90%86%E7%9B%90%E6%B0%B4" title="生理鹽水">生理鹽水紗條或含有少許腎上腺素的生理鹽水紗條，稍加壓迫，一般即可止血。
2、防止血管損傷 巨大的腮腺混合瘤，尤其是來源于腮腺深葉的腫瘤與頸部大血管關系密切，因此分離時盡可能采用鈍性分離，避免強力牽拉。
3、暫離斷下頜骨 對頜后腮腺深葉腫瘤切除有困難時，為了擴大手術野，可將下頜骨向前方脫位，如腫瘤伸入咽側，腫瘤過于巨大時，可將下頜骨鋸斷，拉開兩斷端。以使術野開闊，切除腫瘤后用骨間固定法使下頜骨復位。
4、面神經(jīng)的修復 腫瘤已侵及面神經(jīng)或不慎離斷面神經(jīng)的總干或主要分支?？珊脮r作端端縫合。如缺損過長時可選擇，長度、直徑與面神經(jīng)缺損相應的耳大或腓腸神經(jīng)并作神經(jīng)移植術。最好在顯微鏡下用7-0縫線縫合。
5、包扎 術后及每次換藥后適應的加壓包扎是一個重要環(huán)節(jié)。包扎不當，常出現(xiàn)創(chuàng)腔唾液潴留，如一旦出現(xiàn)限局性唾液潴留可穿刺抽液后仍加壓包扎，必要時局部可行少量放射治療以使殘留腺體萎縮。
6、暫時性面癱 由于術中機械性刺激或加壓包扎過緊，可出現(xiàn)暫時性面癱，一般能自愈。應用維生素b1等藥物，配合物理治療能加速恢復，如有瞼裂閉合不全，應用油膏涂眼，以免并發(fā)暴露性角膜炎。
7、腮腺其他良性腫瘤或低度惡性腫瘤的摘除均可參照此手術方法進行?！ ?/p>
術后處理
2、術后5-7d拆線。
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