腦實質(zhì)深部出血
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高血壓性腦出血多發(fā)生于腦深部小動脈。高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。
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腦實質(zhì)深部出血的原因
高血壓病患者因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致
腦實質(zhì)深部出血的診斷
臨床癥狀：臨床特點為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。
腦實質(zhì)深部出血的鑒別診斷
1、昏迷病人應(yīng)與一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒癥、低血糖等引起的意識障礙相鑒別。主要詳細詢問病史，體征以及CT、腦脊液等檢查。
2、顱內(nèi)占位病變，顱腦外傷、腦膜炎等疾病：根據(jù)發(fā)病急緩程度，外傷史、發(fā)燒等其他臨床表現(xiàn)以及CT 、MRI，腦脊液等檢查做出診斷。
3、與其他腦血管病鑒別如腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)發(fā)病過程、癥狀、體征及影像學檢查確診。
臨床癥狀：臨床特點為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。
檢查：腦CT、磁共振掃描。
腦實質(zhì)深部出血的治療和預防方法
積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復發(fā)率。
1、內(nèi)科治療
患者臥床，保持安靜。重癥須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通常，及時清理呼吸道分泌物，西藥時吸氧，動脈血氧保護度維持在90%以上。加強護理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24-48小時，之后放置胃管。
(1)血壓緊急處理。急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調(diào)節(jié)機制，應(yīng)用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。
(2)控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓(ICP)增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分;脫水藥只有短暫作用，常用20%甘露醇、10%復方甘油和利尿藥如速尿等;或用10%血漿白蛋白。
(3)高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期(<3小時)給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對監(jiān)測止血治療是必要的。
(4)保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。
(5)并發(fā)癥防治：
①感染：語病早期或病情較輕時通常不使用抗生素，老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜?a href="/w/%E5%B0%BF%E8%B7%AF%E6%84%9F%E6%9F%93" title="尿路感染">尿路感染，可根據(jù)經(jīng)驗、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗等選用抗生素治療;保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，痰多不遺咳出應(yīng)及時氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時膀胱沖洗;
②應(yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如甲氰咪呱0.2-0.4g/d，靜脈滴注;雷尼替丁150mg口服，1-2次/d;洛賽克(losec)20mg/d;若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80-100ml口服，4-6次/d;云南白藥0.5g口服，4次/d;保守治療無效時可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，并補液或輸血維持血容量;
③稀釋性低鈉血癥：10%的腦出血病人可發(fā)生，因1000ml，補鈉9-12g;宜緩慢糾正，以免導致腦橋中央髓鞘，溶解癥;
④腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過高導致低血鈉癥，治療應(yīng)輸液補鈉。
⑤癇性發(fā)作：常見全面性強直-陣攣性發(fā)作或局灶性發(fā)作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉15-20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長期用藥;
⑥中樞性高熱：宜物理降溫，如效果不佳可用多巴胺受體激動劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5-15.0mg/d，分次服用;或用硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次/6-12h額，緩解后100mg，2次/d;
⑦下肢深靜脈血栓形成：常見患肢進行性浮腫和發(fā)硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d;或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。
2、外科治療
可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復，手術(shù)宜在發(fā)病后6-24h內(nèi)進行，預后直接與術(shù)潛意識水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等;
②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者;
④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。
(2)手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。
(3)常用手術(shù)方法是：
①小腦減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時手術(shù)效果好;
②開顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時外科治療可能有效;
③鉆孔擴大骨傳血腫清除術(shù);
④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);
⑤腦室出血腦室引流術(shù)。
3、康復治療
腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療，對神經(jīng)功能恢復，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。
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