脛腓骨骨折
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脛腓骨骨折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨干骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉附蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚。多見兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發(fā)生在中下段，易引起延遲愈合或不愈合。重定不好會產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
目錄 |
簡介
脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。10歲以下兒童尤為多見。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的承重。脛骨中下1/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折，脛量上1/3骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴重缺血壞疽。脛骨中1/3骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折，延遲愈合?！ ?/p>
發(fā)病機理
骨折的病因分外因和內(nèi)因兩方面
外因主要由于外來暴力作用所致。形成有直接和間接暴力等形式。間接暴力：骨折發(fā)生在遠離暴力接觸的部位，即暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或扭轉(zhuǎn)力量在著力點的遠方折斷
直接暴力多見為壓砸、沖撞、打擊致傷，骨折線為橫斷或粉碎型；有時兩小腿在同一平面折斷，軟組織損傷常較嚴重，易造成開放性骨折。有時皮膚雖未破，但挫傷嚴重，血循不良而發(fā)生繼發(fā)性壞死，致骨外露，感染而成骨髓炎。間接暴力多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折；骨折線常為斜型或螺旋型，脛骨與腓骨多不在同一平面骨折。
間接或直接暴力，均可造成兩骨折斷端重迭、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，直接暴力造成者多為脛腓雙骨折，間接暴力可造成單一脛骨或腓骨骨折。前者多為橫骨折、短斜骨折或粉碎性骨折，骨折緣多在同一平面上，且開放性較多。后者則易造成螺旋形、斜形或粉碎性骨折，骨折緣常不在同一水平緣上，多為閉合性，多見于運動傷或跌落傷?！ ?/p>
兒童車輪扭轉(zhuǎn)傷致脛腓骨骨折漏診原因分析
（1）兒童患肢伸入車輪扭轉(zhuǎn)傷是通過間接暴力所致造成脛腓骨中下段骨折。因脛腓骨中下1/3是三棱形和四方形骨干移行部，此軸細弱為骨折好發(fā)部位。兒童在坐車的過程中，其下肢不慎伸入正在轉(zhuǎn)動的車輪內(nèi)，導(dǎo)致而身體不能隨之移動，脛腓骨受到牽拉和向內(nèi)彎曲，超過脛骨所能承受的負荷，造成骨折。
（2）造成踝部伸入車輪內(nèi)隨轉(zhuǎn)速傳導(dǎo)暴力致脛腓骨中下段骨折也符合其致傷的外力作用點和發(fā)生損傷的部位不在一起的間接暴力骨折的理論根據(jù)。
（3）對自行車車輪軋傷致脛腓骨中下段骨折漏診病例的原因進行分析，認為主要是臨床忽略了全面檢查，往往被局部癥狀，如外表皮膚碾挫傷、出血、腫脹等所掩蓋。特別是檢查一個不合作的受傷兒童，沒有抓住特點，找到其相應(yīng)較隱蔽的骨折部位壓痛點?；純河植荒艿玫秸_提供敏銳的難以忍受的骨折部位，導(dǎo)致X線檢查漏攝，部位錯攝、少攝、造成漏診。應(yīng)值得提出的是因為脛骨干下1/3外側(cè)穿入有營養(yǎng)血管，如果此處骨折傷及營養(yǎng)血管，漏診時間長者或病情重者，導(dǎo)致的不良后果將引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療賠償，給醫(yī)院的信譽和經(jīng)濟帶來一定的損失。
臨床癥狀
主要癥狀是疼痛。單純腓骨骨折有時局部壓痛并不重，易被誤診為軟組織損傷。而脛骨骨折的局部壓痛常常很明顯，不易誤診，通過壓痛部位能確定骨折部位。在活動小腿時疼痛加重，在非穩(wěn)定型骨折活動小腿時疼痛更為顯著。單純腓骨骨折時，小腿的持重功能有時仍然存在；而在脛骨骨折，即使是無移位的穩(wěn)定型骨折，其持重功能也已喪失。體征中最明顯的是畸形，常常是成角、側(cè)方移位、短縮和旋轉(zhuǎn)畸形監(jiān)存。在較輕型的損傷，有時只有外旋和內(nèi)外成角畸形。因為骨折端的出血和組織反應(yīng)，局部腫脹非常明顯。因直接暴力致傷的開放骨折，皮膚及軟組織損傷非常明顯，常常伴有組織挫滅和皮膚缺損。而由脛骨骨折端自內(nèi)而外刺破皮膚造成的開放骨折其傷口常常很小，污染不重，因此它的預(yù)后要比一般的開放骨折好，但不能忽視通過小傷口發(fā)生繼發(fā)感染的可能性?；顒用劰悄墚a(chǎn)生劇痛，有助於脛腓骨骨折的診斷，但會增加軟組織損傷和畸形。因此有可疑時應(yīng)攝x線片予以證實或排除。
脛腓骨骨折的直接合并神經(jīng)損傷很少見，只是腓骨頸骨折容易合并腓總神經(jīng)損傷。但是，每個脛腓骨骨折的病人必須要記錄踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，足趾的背伸和足跖屈以及足的皮膚感覺等神經(jīng)系統(tǒng)的情況，以備晚期了解是否發(fā)生石膏壓迫腓總神經(jīng)的情況，以及有無前筋膜間隔區(qū)綜合征發(fā)生的征兆。
脛腓骨骨干骨折直接合并血管損傷的可能性也很少。但是脛骨上端骨折發(fā)生血管損傷可能性較大，脛前動脈在該處穿過骨間膜，骨折時容易拉傷，或被附近的骨折塊壓迫。另一處容易損傷血管的部位是脛骨下端的骨折，無論什么部位的脛腓骨骨折的病人，必須檢查足背動脈和脛后動脈有無搏動，此外還要檢查其他有關(guān)血運的體征，如毛細血管的充盈、肌肉的收縮力、皮膚感覺及疼痛的類型等，并作詳細的記載。
軟組織損傷的情況要仔細地估計。有無開放傷口的存在，有無潛在的皮膚壞死區(qū)的存在，在預(yù)后估計上均有重要的意義。捻挫傷對皮膚及軟組織均會造成嚴重的影響，有時軟組織和皮膚損傷的真正范圍要經(jīng)過很多天才能估計出來。對深層的肌肉、肌腱的損傷不常見，只是在脛骨下1／4的開放性骨折時偶有發(fā)生?！ ?/p>
物理診斷
脛骨位置表淺，局部癥狀明顯，加上X線檢查，診斷并不困難。但應(yīng)注意骨折的合并癥，仔細檢查軟組織損傷程度，及時發(fā)現(xiàn)癥狀，及時處理。
x線檢查在脛腓骨骨折中用于診斷、估計骨折愈合的程度、發(fā)現(xiàn)骨折的并發(fā)癥及、做必要的鑒別診斷。
在臨床上，一旦懷疑有脛腓骨骨折，就要拍攝小腿正側(cè)位的X線片，照片質(zhì)量要求較高，除了能發(fā)現(xiàn)明顯骨折外，對懷疑的線狀裂紋也要確定，因為線狀骨折也影響愈后和治療，如行內(nèi)固定，其穩(wěn)定性要把線狀骨折的因素考慮在內(nèi)。
在晚期估計其愈合的程度時，有時要拍攝透過骨折端的斜位片。復(fù)位后的x線片最好包括膝、踝兩個關(guān)節(jié)，以確定這兩個關(guān)節(jié)軸線在平行的位置，防止晚期因膝、踝關(guān)節(jié)面的不平行而造成的并發(fā)癥。原則上拍小腿x線片時要包括脛腓骨的全長。以防止低位脛骨骨折，合并有高位的腓骨骨折發(fā)生漏診。
在骨的x線描述上，首先確定骨折的部位，在上l／3、中l(wèi)／3或下1／3。再確定骨折類型是橫斷、斜行或螺旋型骨折，骨折有無粉碎，以及是否多段。側(cè)方移位嚴重則愈合很難?！辆€片上不易確定上下骨折段的旋轉(zhuǎn)移位，要從臨床上來判斷和糾正。
鑒別診斷
通常脛腓骨骨折無須多做鑒別診斷。滋養(yǎng)血管的通道不易被誤認為骨折。但是，有些應(yīng)力骨折會造成診斷上的錯誤。應(yīng)力骨折有時應(yīng)有骨膜反應(yīng)，在骨折處有很細的透亮區(qū)。
在青年人這種骨膜反應(yīng)常常會疑為骨的惡性腫瘤。也有應(yīng)力骨折被誤診為慢性骨髓炎。通過局部壓痛、l臨床過程及反復(fù)X線攝片的變化，只要考慮到應(yīng)力骨折，鑒別診斷不應(yīng)有困難。此外，在有良性或惡性腫瘤等病理的情況下，或有骨萎縮則容易發(fā)生病理性骨折，診斷骨折時不可忽略病理狀態(tài)。
主要為恢復(fù)小腿的負重機能，因此對于骨折斷端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位及肢體縮短應(yīng)予完全糾正，從而避免影響膝踝關(guān)節(jié)的負重功能。脛腓骨骨折的治療方法依據(jù)骨折的類型而定，如為穩(wěn)定性骨折，即可采用手法整復(fù)后夾板固定；若是不穩(wěn)定性骨折，則可運用手法整復(fù)，小夾板固定+骨牽引；倘若更為嚴重的骨折可考慮作手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。如能應(yīng)用中醫(yī)藥，按骨折三期分治的原則和規(guī)律來治療脛腓骨骨折，則可提高骨折的愈合率，大大減少骨折延遲愈合或不愈合情況的發(fā)生?！ ?/p>
輔助檢查
X線正位片應(yīng)包括脛腓骨全長，以免漏診。X線可見骨折線、碎骨片、斷端移位等?！ ?/p>
病理治療
對穩(wěn)定無移位的脛骨單骨折或雙骨折
如橫骨折、鋸齒狀骨折、或有小蝶形骨片而易借手法復(fù)位的骨折，常較開放性骨折易愈合，對此種骨折，可不需麻醉，只注意糾正患肢的旋轉(zhuǎn)，使小腿懸垂后，脛骨嵴對好髕骨及拇趾及二趾間，以石膏或長腿石膏固定膝關(guān)節(jié)予輕屈10-15。即可，固定后數(shù)日即可扶拐行走。2-3周即可開始去拐練習(xí)持重行走。
對不穩(wěn)定性骨折
或有成角畸形的脛腓骨雙骨折，橫形或短斜形骨折，應(yīng)在麻醉下，使骨折復(fù)位后，可以小夾板局部外固定，患足置功能位?！ ?/p>
螺旋形不穩(wěn)定性骨折
對單獨脛骨螺旋形骨折，因有腓骨作支架，移位重疊多不明顯，只在麻醉或無麻醉下復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)使對緣良好后局部小夾板外固定，或長腿石膏簡固定即可。如脛腓骨雙骨折呈螺旋形，重疊移位明顯者，則應(yīng)行跟骨骨牽引糾正重疊、短縮及旋轉(zhuǎn)?！ ?/p>
開放性骨折的處理
1)只骨折斷端刺破皮膚，或外力砸破皮膚，而骨折端無明顯移位的橫骨折或短斜骨折，經(jīng)進行充分的清創(chuàng)縫合后，可用石膏固定。
2)骨折端移位明顯且為不穩(wěn)定性的骨折經(jīng)充分清創(chuàng)復(fù)位后，或用螺絲釘做內(nèi)固定，術(shù)后用長腿石膏固定。
3)開放粉碎性骨折，清刨后骨折不易復(fù)位者，縫合后可行跟骨骨牽引。
4)開放骨折軟織組有缺損者，則應(yīng)充分清創(chuàng)后可行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，骨折可用一、二螺絲釘做內(nèi)固定，亦可進行骨牽引而不做內(nèi)固定。鋼板螺絲釘固定宜慎用或不用。
脛腓骨雙骨折合并癥的處理
（一）合并感染或骨髓炎的治療：開放性脛腓骨骨折，由于清刨不徹底等原因，可造成感染引起骨髓炎。一般情況下應(yīng)先控制感染，有死骨者要清除，傷口愈合6-12個月后，再次切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。
骨折遲緩愈合或不愈合的治療：脛骨中下l／3的骨折，遲緩愈合或不愈合者較多。近來因顯徽外科的發(fā)展，采用復(fù)合組織移植或帶血管的骨移植等，獲得了滿意的效果。
單純腓骨骨折單純腓骨干骨折
(二)單純腓骨骨折單純腓骨干骨折：罕見。多由直接暴力打擊小腿外側(cè)所致。骨折發(fā)生在外力作用部位，骨折為橫形或粉碎。因有完整的脛骨作為支架，骨折很少移位。
治療一般不需整復(fù)，用石膏托或夾板固定4-6周。輕微骨折只用彈力繃帶纏緊，扶手杖行走，骨折即可愈合。
(三)腓骨的疲勞骨折腓骨疲勞骨折：多發(fā)生于中下1／3，多見于運動員、戰(zhàn)士或長途行走者。發(fā)病原因多次重復(fù)的較小的暴力作用于腓骨，使其骨小梁不斷的斷裂，局部修復(fù)作用的速度趕不上骨小梁的破壞，終于在無較大暴力的情況下產(chǎn)生骨折，亦稱慢性骨折。
臨床病癥與診斷在運動或長途行走后，局部出現(xiàn)酸痛感，休息后好轉(zhuǎn)，運動、長途行走或工作后則加劇。腓骨下段因軟組織很薄，可有腫脹、壓痛，有時可出現(xiàn)硬性隆起。
X線片上的改變出現(xiàn)較晚，成人在兩周之后，可見一不太清晰的骨折線，呈一骨質(zhì)疏松帶或骨質(zhì)致密帶。在以后陸續(xù)的X線片上，有骨膜性新骨形成和骨痂生長。
治療腓骨疲勞骨折多無移位，確診后應(yīng)停止運動、長途行走和工作。癥狀明顯的石膏托固定。
（四）固定術(shù)
嚴重的脛骨干開放性骨折伴有廣泛的軟組織損傷，或需進行植皮或廣泛的整形手術(shù)。2.同側(cè)肢體多發(fā)骨折，伴有股骨干骨折和其他大的創(chuàng)傷者。3.脛骨多段骨折，中間段骨片有移位者。4.脛骨干骨折，骨片失落，造成骨缺損者。5.脛骨干骨折經(jīng)閉合整復(fù)治療，不能達到滿意效果，有旋轉(zhuǎn)或成角移位者?！ ?/p>
手術(shù)效果
脛腓骨骨折的早期治療有不同觀點，大致三種，一、所有骨折均早期作內(nèi)固定；二、所有骨折均用閉合方法治療；三、一般用閉合方法，如有特殊指征，也可早期作手術(shù)整復(fù)和內(nèi)固定。脛骨下1／3位于皮下，甚至前內(nèi)側(cè)均處于皮下，且脛骨的血供亦較其他有豐富肌肉包圍的骨骼為差，故延遲愈合，不愈合和感染是最常易發(fā)生的并發(fā)癥，切開重定內(nèi)固定是治療脛骨干骨折的有效方法之一。
禁忌癥
1.有嚴重心、肺、肝、腎病及糖尿病患者，不能承受手術(shù)者。2.全身有在潛在感染病源。
麻醉方法
硬膜外麻醉或腰麻，小兒或不配合者可行全麻。
麻醉禁忌
安全有效。
病理預(yù)后
脛腓骨骨折的預(yù)后主要取決于骨折本身以及造成骨折的受傷機制。當然治療方法無疑也會影響預(yù)后，但是治療方法的選擇本身就取決于骨折的類型。影響預(yù)后的主要幾點是：①骨折原始移位的程度；②軟組織損傷的程度，包括開放傷口；③骨折的粉碎情況；④有無感染。
愈合的時間：骨愈合時間確定較難，首先是標準問題。多數(shù)人認為：骨小梁穿過骨折端加上病人能完全持重而不需要任何支持，又不伴有疼痛。閉合性無移位骨折的骨愈合需要10-13周；移位的骨折13--16周；而開放性或粉碎性骨折則需16-26周。平均愈合時間，成年人為16周。遲緩愈合和不愈合也很難單純以時間來劃分。但是，要診斷骨折不愈合，臨床上骨折端必須有假關(guān)節(jié)活動，x線檢查骨折端必有硬化，骨髓腔封閉，骨端萎縮或肥大。這時再等待已無用，必須采取進一步治療措施。
骨折線的方向與愈合時間無明顯關(guān)系，但斜型或螺旋型骨折常常系間接暴力致傷，局部軟組織損傷的程度較輕，而直接暴力常造成橫斷骨折或粉碎骨折，軟組織損傷較重可能會影響愈合時間。當然，造成多段骨折的暴力更重，軟組織損傷也更嚴重，骨愈合常常要超過6個月。
關(guān)于骨折的部位與愈合時間的關(guān)系，多數(shù)人認為中下1／3交界處脛骨的血運較差，故愈合時間較長。但是，經(jīng)過若干作者統(tǒng)計學(xué)研究，脛骨中下1／3交界處骨折的愈合時間與其他部位無明顯差別。脛骨骨折時腓骨是否骨折對愈后的影響：腓骨完整本身說明致傷的暴力較小。因此，軟組織損傷也較輕。又由于腓骨的支撐，脛骨就較穩(wěn)定，移位相對較輕。但是，腓骨的支撐也使脛骨不易完全復(fù)位，特別易造成向外成角。同時骨折端的接觸也差，反而延遲脛骨的愈合，當確定有脛骨遲延愈合或不愈合時，打斷腓骨以增加脛骨的接觸，以促使脛骨愈合，也是一種可行的辦法。
受傷時病人的年齡也是影響愈合時間的因素。年齡在16歲以下，骨折愈合較快；年齡越過65歲，骨折愈合時間相對延長。
骨折端的過度牽引明顯地會影響愈合時間，多數(shù)認為少于1．5毫米的過度牽引是可以接受的。有的作者指出，一個5毫米的距離，需要12個月的骨質(zhì)充填才能愈合。有些病例牽引治療的愈合時間較其他治療明顯加大，不能完全認為是過度牽引造成的。因為，選擇進行牽引治療的病例，有些本身損傷嚴重又不適合其他治療，愈合時間就長得多?！ ?/p>
預(yù)防
（1）應(yīng)注意加強臨床各科醫(yī)生的工作責(zé)任感，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生都應(yīng)全面了解病史，要分析其創(chuàng)傷機制，就是要弄清該損傷的形成過程，分析損傷本身的條件及其與周圍組織的相互關(guān)系。
（2）對自行車軋傷患肢，要分別具有其各自的特點，而應(yīng)該區(qū)別對待，不應(yīng)根據(jù)其一二處顯眼的表面皮膚挫傷、出血、腫脹而誤認為單純?yōu)檐浗M織捻挫傷，放任X線檢查。
（3）對外傷的主訴，要結(jié)合檢查，做深入的分析，充分運用望、聞、問、切四診合參，科室之間相互聯(lián)系協(xié)調(diào)，對自行車車輪扭轉(zhuǎn)致傷下肢的患兒在攝片部位上應(yīng)包括脛腓骨及踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，樣可減少和避免脛腓骨中下段骨折的漏診。
（4）預(yù)防直接或間接暴力可減少發(fā)病率。若發(fā)生骨折，應(yīng)針對不同骨折部位積極預(yù)防不同的并發(fā)癥，防止缺血，壞疽，影響功能。
（5）患者骨折后，為了能盡快恢復(fù)小腿的負重功能，必須對骨折斷靖的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位及肢體縮短應(yīng)予完全糾正，從而避免影響膝踝關(guān)節(jié)的負重功能，固定后，即刻指導(dǎo)其作踝關(guān)節(jié)的背屈活動及股四頭肌收縮鍛煉。穩(wěn)定型骨折固定2星期后，在醫(yī)生指導(dǎo)下作抬腿及屈曲膝關(guān)節(jié)活動，3星期后，在夾板繼續(xù)固定下，可以離床雙拐不負重步行。后期可作搓揉舒筋及蹬車活動。
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