肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛
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肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛是肩胛上神經(jīng)卡壓癥的臨床表現(xiàn)。肩胛上神經(jīng)卡壓是肩部疼痛最常見的原因之一。國外有學(xué)者認(rèn)為本征占所有肩痛患者的1%～2%。
1909年，Ewald描述了一種創(chuàng)傷后肩胛上“神經(jīng)炎”。1926年，F(xiàn)oster報(bào)道了16例有肩胛上神經(jīng)病變的病例。1948年，Parsonage和Turner報(bào)道的136例肩痛病例中有4例患肩胛上神經(jīng)炎。這些就是最早的有關(guān)肩胛上神經(jīng)卡壓癥的報(bào)道。1959年，Kopell和Thompson對(duì)肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡部的卡壓作了詳盡的描述，并稱之為肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征(suprascapular nerve entrapment，SNE)。以后有關(guān)肩胛上神經(jīng)卡壓的病例報(bào)道逐漸增多。1982年，Aiello等報(bào)道了SNE在肩胛岡上關(guān)節(jié)盂切跡處卡壓的病例。1987年，F(xiàn)erretti等報(bào)道了排球運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)SNE的病例。近年來還有有關(guān)肩胛下肌萎縮及一些特殊卡壓病例的報(bào)道。
目錄 |
肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛的原因
(一)發(fā)病原因
肩胛上神經(jīng)卡壓可因肩胛骨骨折或盂肱關(guān)節(jié)損傷等急性損傷所致。肩關(guān)節(jié)脫位也可損傷肩胛上神經(jīng)。肩部前屈，特別是肩胛骨固定時(shí)的前屈,使肩胛上神經(jīng)活動(dòng)度下降，易于損傷。腫瘤、肱盂關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)樣囊腫，以及肩胛上切跡纖維化等，均是肩胛上神經(jīng)卡壓的主要原因。有報(bào)道認(rèn)為，肩袖損傷時(shí)的牽拉也可致肩胛上神經(jīng)損傷。各種局部脂肪瘤和結(jié)節(jié)均可壓迫肩胛上神經(jīng)的主干或肩胛下神經(jīng)分支，引起卡壓。
(二)發(fā)病機(jī)制
Sunderland認(rèn)為，肩胛上神經(jīng)在通過肩胛上切跡時(shí)神經(jīng)相對(duì)固定，使其易于在重復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)受損，肩胛骨和盂肱關(guān)節(jié)的重復(fù)運(yùn)動(dòng)使神經(jīng)在切跡處摩擦，出現(xiàn)神經(jīng)的炎性反應(yīng)及水腫，這樣就可導(dǎo)致卡壓性損害。已經(jīng)知道，肩胛骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)可致肩胛上神經(jīng)拉緊，引起“懸吊效應(yīng)”，使神經(jīng)在切跡處絞索，引起神經(jīng)病變。Mizuno等報(bào)道，當(dāng)副神經(jīng)麻痹后，肩胛骨向下外側(cè)下垂可使肩胛上神經(jīng)受到肩胛上橫韌帶的牽拉。肩胛上神經(jīng)肩關(guān)節(jié)支可引起盂肱關(guān)節(jié)疼痛，這是臨床最常見的癥狀。肩胛上神經(jīng)病變以單側(cè)為主，也有雙側(cè)發(fā)病的報(bào)道。
肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛的診斷
肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷需通過仔細(xì)詢問病史以及系統(tǒng)的物理檢查及肌電檢查來確診。
1.肩胛骨牽拉試驗(yàn) 令患者將患側(cè)手放置于對(duì)側(cè)肩部，并使肘部處于水平位，使患側(cè)肘部向健側(cè)牽拉，可刺激卡壓的肩胛上神經(jīng)，誘發(fā)肩部疼痛。
2.利多卡因注射局部封閉 于肩胛上切跡壓痛點(diǎn)注射1%的利多卡因。如果癥狀迅速緩解，有助于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。
3.肌電檢查 肌電檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有助于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。Khaliki發(fā)現(xiàn)，肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者誘發(fā)電位潛伏期延長。岡上肌肌電可出現(xiàn)正向波、纖顫波以及運(yùn)動(dòng)電位減少或消失。
4.X線檢查 使肩胛骨在后前位X線片上向尾部傾斜15°～30°，以檢查肩胛上切跡的形態(tài)，有助于診斷。
肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛的鑒別診斷
肩周酸痛不適：肩周酸痛不適又名漏肩風(fēng)、肩關(guān)節(jié)周圍炎、五十肩，其肩關(guān)節(jié)功能障礙突出者又有凍結(jié)肩之稱。
肩部牽涉痛：因內(nèi)臟疾病，引起肩部疼痛，或痛覺過敏，稱為牽涉痛。癥狀出現(xiàn)比較緩慢，鈍痛，或不適感，并不完全符合神經(jīng)走向，區(qū)域模糊，痛感模糊。
頸肩痛：頸肩痛主要痛點(diǎn)在肩關(guān)節(jié)周圍，故稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，俗稱凝肩、漏肩風(fēng)或凍結(jié)肩。起病多因肩關(guān)節(jié)周圍組織，如肌膛、滑囊等受冷凍、外傷、感染所致。不少患者是由風(fēng)濕病引起的。其主要癥狀為頸肩持續(xù)疼痛，患側(cè)上肢抬高、旋轉(zhuǎn)、前后擺動(dòng)受限，遇風(fēng)遇冷感覺有沉重隱痛。如不及時(shí)治療，拖延日久可使關(guān)節(jié)粘連，患側(cè)上肢變細(xì)，無力甚至形成廢用性萎縮。該病多見于50 歲左右的中年人，青年與老年人也有發(fā)生。疼痛特點(diǎn)是胳膊一動(dòng)就痛，不動(dòng)不痛或稍痛，梳頭、穿衣、提物、舉高都有困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可疼痛難忍，徹夜不眠。
肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷需通過仔細(xì)詢問病史以及系統(tǒng)的物理檢查及肌電檢查來確診。
1.肩胛骨牽拉試驗(yàn) 令患者將患側(cè)手放置于對(duì)側(cè)肩部，并使肘部處于水平位，使患側(cè)肘部向健側(cè)牽拉，可刺激卡壓的肩胛上神經(jīng)，誘發(fā)肩部疼痛。
2.利多卡因注射局部封閉 于肩胛上切跡壓痛點(diǎn)注射1%的利多卡因。如果癥狀迅速緩解，有助于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。
3.肌電檢查 肌電檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有助于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。Khaliki發(fā)現(xiàn)，肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者誘發(fā)電位潛伏期延長。岡上肌肌電可出現(xiàn)正向波、纖顫波以及運(yùn)動(dòng)電位減少或消失。
4.X線檢查 使肩胛骨在后前位X線片上向尾部傾斜15°～30°，以檢查肩胛上切跡的形態(tài)，有助于診斷。
肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.基本要求 肩胛上神經(jīng)卡壓的治療仍以手術(shù)松解為主。保守治療如休息、理療、止痛藥物的應(yīng)用，以及局部封閉治療也可選用。對(duì)以創(chuàng)傷或牽拉引起的肩胛上神經(jīng)損傷，早期可保守治療。如為明確的慢性卡壓，應(yīng)早期手術(shù)治療，進(jìn)行神經(jīng)松解及肩胛上切跡擴(kuò)大術(shù)。
2.手術(shù)療法 肩胛上神經(jīng)卡壓松解術(shù)常采用三種入路：后入路、前入路和頸部入路。后入路是最常用的手術(shù)入路，手術(shù)步驟如下：
(1)麻醉與切口：
①麻醉：全身麻醉，取側(cè)臥位。
②切口：從肩峰開始，沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)延長至肩胛骨的脊柱緣，長約10cm(圖1)。
(2)手術(shù)步驟：游離切口上側(cè)皮緣，切開深筋膜，辨明斜方肌止點(diǎn)，順切口方向切斷該肌止點(diǎn)。找到斜方肌與岡上肌的肌間隙做鈍性分離，向下分離達(dá)肩胛骨的上界，繼續(xù)向外側(cè)分離，找到肩胛上神經(jīng)和肩胛上血管。將肩胛上血管向外側(cè)牽開，充分顯露肩胛上神經(jīng)可能存在的卡壓因素，如肩胛上橫韌帶及各種纖維束帶等，并對(duì)卡壓因素進(jìn)行松解。將肩胛上神經(jīng)游離、牽開，用骨鑿對(duì)肩胛上切跡進(jìn)行擴(kuò)大。術(shù)后將肢體遠(yuǎn)端懸吊，并盡早進(jìn)行功能鍛煉。
(二)預(yù)后
預(yù)后尚佳。
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