腸膀胱擴(kuò)大術(shù)
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腸膀胱擴(kuò)大術(shù)
腸膀胱擴(kuò)大術(shù)包括回腸、結(jié)腸和回盲腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，其中以回腸和乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)較為常用?！ ?/p>
目錄 |
適應(yīng)癥
1.泌尿系結(jié)核，病腎已切除，膀胱已經(jīng)瘢痕化，膀胱容量不足100ml，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療半年以上，尿內(nèi)已無膿球、結(jié)核菌，體內(nèi)其他部位結(jié)核已穩(wěn)定者。
3.女性間質(zhì)性膀胱炎久治不愈者。
4.膀胱腫瘤行膀胱部分切除術(shù)膀胱容量太小，或膀胱全切除者。
5.輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥，不能控制，而下尿路已恢復(fù)正常者。
禁忌癥
1.嚴(yán)重尿道狹窄，短期內(nèi)不能治愈者。
2.膀胱尿道括約肌功能不良者。
3.回腸或結(jié)腸有病變者（如結(jié)核性病變或多發(fā)性憩室等）。
4.全身或泌尿系統(tǒng)仍有進(jìn)行性結(jié)核者。
術(shù)前準(zhǔn)備
除與輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)相同外，還需注意術(shù)前先行驅(qū)蛔?！ ?/p>
麻醉
連續(xù)硬膜外麻醉或連續(xù)腰麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.切口 自恥骨聯(lián)合起到恥骨聯(lián)合和臍部中點(diǎn)，然后折向右上到臍和髂前上棘的中點(diǎn)。
2.游離回腸 開腹后，在距回盲瓣15cm處選擇一段血運(yùn)良好、長約15cm的回腸予以切斷游離。游離腸袢以生理鹽水與1%新霉素溶液反復(fù)沖洗，直至回液清晰。將游離腸袢近端縫合關(guān)閉，內(nèi)層用2-0腸線作全層連續(xù)縫合，外層用絲線作漿肌層間斷縫合。
3.回腸膀胱吻合 將彎縮膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分與游離回腸袢的遠(yuǎn)端吻合，內(nèi)層用2-0鉻制腸線作粘膜層連續(xù)縫合，外層用細(xì)絲線間斷縫合 ⑷。吻合口外放香煙引流，自切口下端引出。并從尿道插入留置導(dǎo)尿管，引流膀胱。
4.關(guān)閉后腹膜 將游離腸袢置于腹膜外，游離腸袢系膜緣與后腹膜縫合，以免形成內(nèi)疝。然后，逐層縫合腹壁切口。
（二）乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)
1.切口 下腹正中切口，腹膜外分離膀胱；如膀胱太小，不易辨認(rèn)，可將一金屬尿道探子由尿道放入膀胱以助識別。分離范圍應(yīng)超過膀胱上半部。
2.分離輸尿管 分離時(shí)注意保留其供應(yīng)血管，以備以后切斷并與乙狀結(jié)腸腸袢吻合。
3.選擇與游離乙狀結(jié)腸腸袢 于中線切開腹膜，提出乙狀結(jié)腸，選擇適當(dāng)?shù)囊覡罱Y(jié)腸腸袢，估計(jì)該腸袢游離后必須與膀胱吻合時(shí)沒有張力，而且游離系膜中保存的乙狀結(jié)腸動、靜脈分支應(yīng)能維持腸袢足夠的血運(yùn)。游離腸袢的長度約15cm，切斷腸管，向游離腸腔內(nèi)注入1%新霉素溶液和生理鹽水，反復(fù)沖洗，直至回流液清晰為止。
4.恢復(fù)腸道連續(xù)性 于游離腸袢的左側(cè)，將乙狀結(jié)腸的近端與遠(yuǎn)端吻合，以恢復(fù)其連續(xù)性。吻合前，應(yīng)將兩斷端附近的脂肪垂剝離，以免嵌入吻合口影響愈合，形成糞瘺。
5.切除病變膀胱 將輸尿管在近膀胱處切斷，用8號輸尿管導(dǎo)管自斷端插入腎盂，引開尿流，術(shù)后還可作為輸尿管結(jié)腸吻合處的支架引流。切除膀胱的后上部，盡可能切除病變組織，使剩余的膀胱呈一碟形，以減少術(shù)后吻合口狹窄的機(jī)會。
6.吻合游離乙狀結(jié)腸袢和膀胱后壁 將游離乙狀結(jié)腸腸袢遠(yuǎn)端與膀胱作對端吻合，先用細(xì)絲線間斷縫合吻合口的后壁外層，然后用2-0鉻制腸連續(xù)縫合后壁的粘膜層。前壁留待輸尿管與游離乙狀結(jié)腸腸袢吻合后縫合。
7.吻合輸尿管和游離乙狀結(jié)腸 將輸尿管與乙狀結(jié)腸腸袢作粘膜下隧道法吻合。在結(jié)腸帶上作長約3～4cm的粘膜外縱切口，形成隧道，將輸尿管從隧道遠(yuǎn)端的粘膜小切口放入腸腔，由乙狀結(jié)腸腸袢與膀胱吻合口未縫合的前壁拉出，然后作輸尿管斷端與腸粘膜切口的端側(cè)吻合。再縫合隧道壁以包埋輸尿管于隧道內(nèi)。在膀胱前壁或腸袢前壁另作一小切口，將輸尿管導(dǎo)管經(jīng)此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周圍用腸線縫合并固定導(dǎo)管。另外，再從尿道插入留置導(dǎo)尿管，引流膀胱。
8.吻合游離乙狀結(jié)腸腸袢和膀胱前壁 將乙狀結(jié)腸袢與膀胱吻合口的前壁縫合，粘膜層用2-0鉻制腸線連續(xù)縫合，外層用細(xì)絲線間斷縫合。
9.關(guān)閉游離乙狀結(jié)腸腸袢近端 用2-0鉻制腸線將游離乙狀結(jié)腸腸袢近端作全層連續(xù)縫合。從留置導(dǎo)尿管注入生理鹽水，檢查各縫合口有無漏水。
10.固定腸袢、引流、縫合 用細(xì)絲線縫合乙狀結(jié)腸系膜上的缺口，將結(jié)腸袢固定于后腹壁，以防腸袢扭轉(zhuǎn)。然后，縫合后腹膜，將乙狀結(jié)腸腸袢膀胱的吻合口置于腹膜外。沖洗創(chuàng)面，恥骨后間隙放香煙引流，與輸尿管導(dǎo)管同自切口下端引出。最后，逐層縫合腹壁切口。
術(shù)中注意事項(xiàng)
以上兩種手術(shù)均需注意下列事項(xiàng)：
1.腸膀胱擴(kuò)大術(shù)最適用于良性的膀胱病變，如結(jié)核性攣縮膀胱等。術(shù)中應(yīng)將病變的和無收縮能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。
2.游離腸管不宜過長，其長度應(yīng)不超過15cm，過長可使尿液郁積，腸管膨脹，腸管與尿液的接觸面過大，以致發(fā)生血液化學(xué)改變。
3.如輸尿管原有狹窄，引起回流和腎盂、輸尿管積水，應(yīng)移植狹窄部近端的輸尿管，輸尿管不宜分離過長，以免壞死、扭轉(zhuǎn)。
4.腸膀胱吻合口宜大，以防術(shù)后收縮狹窄。
5.采用回腸時(shí)，在小兒應(yīng)在恥骨上“膀胱”放蕈狀導(dǎo)管引流，以免大量粘液將導(dǎo)尿管堵塞；采用結(jié)腸時(shí)，應(yīng)放輸尿管導(dǎo)管引流腎盂，經(jīng)結(jié)腸腸袢或膀胱前壁引出。
6.全部吻合口應(yīng)盡量置于腹膜外，以減少腹膜炎并發(fā)癥的機(jī)會。
7.腸膀胱吻合方式很多圖3⑴～⑸。其中，T形吻合者，排尿時(shí)遠(yuǎn)端有殘余尿；環(huán)形吻合者，也有大量殘余尿；貓尾形吻合者，排尿作用較好；扇形吻合者，效果最好?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.禁食1～2日。腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食。
2.術(shù)后保癥膀胱導(dǎo)尿管通暢，應(yīng)每日用生理鹽水沖洗膀胱，維持膀胱排空1周以上。
3.應(yīng)用抗生素。如原發(fā)病為結(jié)核，術(shù)后還應(yīng)用抗結(jié)核藥物。
4.注意避免經(jīng)輸尿管引流腎盂的輸尿管導(dǎo)管脫出體外，或管腔被粘液堵塞。術(shù)后7～9日拔除。
5.香煙引流于術(shù)后2～3日拔除。
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