老人腹股溝斜疝
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老年人腹股溝斜疝(oblique inguinal hernia in old man)屬于后天獲得性疝，是老年人的常見(jiàn)病之一。本病隨年齡的增大而逐漸發(fā)展，少數(shù)斜疝發(fā)生嵌頓可引起急性腸梗阻，危害極大。我國(guó)老齡人口眾多，不但老年疝的發(fā)病率高過(guò)西方國(guó)家，而且傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后造成的高復(fù)發(fā)率也很突出，我國(guó)老年人腹股溝疝中是以斜疝占絕大多數(shù)，因此，探索老年腹股溝斜疝的治療是當(dāng)今外科所關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。
目錄 |
老人腹股溝斜疝的病因
(一)發(fā)病原因
1.腹部肌肉的退行性病變 在正常情況下，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的游離緣對(duì)內(nèi)環(huán)和腹股溝管都具有括約肌作用，當(dāng)其收縮時(shí)內(nèi)環(huán)和腹股溝區(qū)間隙縮小，可增強(qiáng)腹壁的抵抗力。老年時(shí)因肌肉的退行性病變，即膠原纖維退化數(shù)量多于合成，而使這些肌肉的收縮力減弱，成為老年性腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ)。
2.并存腹內(nèi)壓升高的疾病 腹內(nèi)壓升高是疝的重要誘發(fā)因素，而且前列腺肥大、慢性便秘和慢性支氣管炎等易造成長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增高，進(jìn)一步促進(jìn)了老年人腹股溝疝的發(fā)生、發(fā)展。
(二)發(fā)病機(jī)制
雖然老年人的腹膜鞘突已經(jīng)閉鎖，但仍在腹膜口處遺留漏斗形缺陷或內(nèi)環(huán)較大，而且腹股溝區(qū)無(wú)肌肉保護(hù)，且又有精索穿越通過(guò)，形成了一薄弱區(qū)。在正常情況下，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的游離緣對(duì)內(nèi)環(huán)和腹股溝管都具有括約肌作用。當(dāng)這些肌肉收縮時(shí)，其游離緣包括腹直肌都向腹股溝韌帶靠攏，凹間韌帶以及內(nèi)環(huán)一起被牽向外上方，從而使內(nèi)環(huán)和腹股溝區(qū)間隙縮小，增強(qiáng)腹壁的抵抗力，阻止疝的形成。老年人由于衰老、組織發(fā)生退行性病變，使腹壁肌肉薄弱及腹橫筋膜更脆弱，橫肌腱膜弓和腹內(nèi)斜肌難與腹股溝韌帶靠攏，嵌閉機(jī)制失效，致使該區(qū)對(duì)腹內(nèi)壓力抵抗作用削弱。加之老年人群較普遍存在使腹內(nèi)壓增高的疾病，當(dāng)腹內(nèi)壓力驟增時(shí)，這些肌肉就失去防衛(wèi)功能，內(nèi)環(huán)松弛，腹內(nèi)臟器乘機(jī)在內(nèi)環(huán)處將腹膜向外推，形成腹股溝斜疝。
膠原蛋白作為腹橫筋膜的主要成分，對(duì)維持腹橫筋膜的抗張力強(qiáng)度起著決定性作用。已有研究證實(shí)，腹外疝病人的腹橫筋膜彈力纖維斷裂，膠原染色可見(jiàn)膠原結(jié)構(gòu)稀疏、分離。由此可見(jiàn)，腹橫筋膜抵御生理性或病理性腹內(nèi)壓升高的能力取決于所含膠原纖維的組成和其強(qiáng)度，而腹股溝區(qū)腹橫筋膜膠原的含量隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，兩者呈明顯負(fù)相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的代謝減慢，組織中的膠原因更新速率減慢而老化，易被破壞，致其含量減少。同時(shí)，成纖維細(xì)胞增殖受抑，數(shù)量也明顯減少，這種退行性的組織改變，與血清中的蛋白酶和抗蛋白酶比率失衡及抗胰蛋白酶的缺乏有關(guān)。此外，老年人長(zhǎng)期吸煙，煙草中的有害物質(zhì)如自由基等進(jìn)入血液循環(huán)，也擾亂了蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)，從而破壞了腹橫筋膜的彈性蛋白和膠原。
老人腹股溝斜疝的癥狀
與成人腹股溝斜疝相比，老年腹股溝斜疝具有如下特點(diǎn)：
1.臨床癥狀不明顯 老年人腹股溝疝在無(wú)嵌頓的情況下臨床癥狀多不明顯，僅為腹股溝區(qū)的可復(fù)性腫塊，部分病人有局部下墜及酸脹不適等輕微癥狀而不引起重視，所以該病病程多較長(zhǎng)，達(dá)數(shù)年甚至數(shù)10年，還有的病人當(dāng)發(fā)生了嵌頓，甚至出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎等情況才首次就診。
2.易發(fā)生嵌頓和絞窄 老年腹股溝斜疝因病程長(zhǎng)、反復(fù)疝出，使疝囊頸長(zhǎng)期受到摩擦，表面損傷，以致和疝內(nèi)容物發(fā)生粘連而不能還納，造成大的疝塊定居于陰囊。由于疝囊頸是疝囊的最狹窄的部分，所以斜疝易發(fā)生嵌頓和絞窄。
3.滑疝的發(fā)生率高 老年人腹股溝疝中滑疝發(fā)生率較其他年齡組為高。在臨床上對(duì)老年男性、病史較長(zhǎng)、巨大的陰囊型疝、常呈難復(fù)性表現(xiàn)，而又很少發(fā)生嵌頓者應(yīng)懷疑有滑疝的可能。
4.巨型斜疝的發(fā)生率高 老年人由于體力活動(dòng)量相對(duì)較小，而且疝的病程相對(duì)較長(zhǎng)，疝口和疝囊較大，常形成巨型斜疝。一旦形成巨型斜疝，發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)反較青壯年為少。
5.多伴發(fā)其他疾病 除腹股溝斜疝一般所固有的體征外，老年人常伴有腹肌萎縮、腹壁張力降低、慢性肛腸疾病、前列腺肥大、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等體征，應(yīng)注意檢查。
1.生活史與病史 詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)吸煙史和慢性便秘史;了解腫塊發(fā)生的時(shí)間、大小、可復(fù)性、柔軟度和彈性，有否伴隨疼痛或消化道癥狀;注意有無(wú)可致腹內(nèi)壓增高的慢性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
2.臨床表現(xiàn) 患者有站立、行走或劇咳時(shí)出現(xiàn)、平臥后消失的腫塊;腫塊隨年齡增長(zhǎng)而增大;腫塊出現(xiàn)時(shí)有沉重下墜感或腰部不適(牽拉腸系膜所致)。體檢時(shí)，囑病人咳嗽或用力，能在疝外被蓋上捫得膨脹性沖動(dòng);若疝內(nèi)容物為小腸，腫塊還納時(shí)可有“咕?！甭?腫塊消失后，對(duì)男性病人，檢查者可用食指尖從陰囊上部皮膚沿精索向上插入外環(huán)，可發(fā)現(xiàn)其外環(huán)較正常的對(duì)側(cè)寬大松弛。如指尖進(jìn)入腹股溝管內(nèi)，囑病人咳嗽，則指尖有沖動(dòng)感。用拇指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)處，讓病人站立咳嗽，如為腹股溝斜瘡，即無(wú)腫塊出現(xiàn)，但若讓病人咳嗽時(shí)，腫塊仍可出現(xiàn);腹肌萎縮、腹壁張力降低。
3.輔助檢查 疝造影可幫助明確疝的部分;CT掃描有助于腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝等的鑒別;彩色多普勒可觀察疝內(nèi)容物的血供狀況，血流速度，以了解有無(wú)絞窄和壞死等。
老人腹股溝斜疝的診斷
老人腹股溝斜疝的檢查化驗(yàn)
1.疝造影術(shù)(herniography) 能診斷早期腹股溝疝，且對(duì)不明原因的腹股溝區(qū)疼痛的患者是最好的鑒別診斷方法。手術(shù)前，它可以精確診斷疝的類型、數(shù)目，以協(xié)助手術(shù)方式的選擇，有效地減少遺留疝的發(fā)生。手術(shù)后疝造影術(shù)，既可診斷復(fù)發(fā)性腹股溝疝，又能較準(zhǔn)確地分別出遺留疝、新發(fā)疝或真性復(fù)發(fā)疝，為其有效的外科治療提供更為客觀的依據(jù)。
2.B超檢查 彩色多普勒能探查腹股溝疝病人的雙側(cè)腹壁下動(dòng)脈，并根據(jù)疝囊頸和疝囊位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)確定患者為直疝或斜疝;還可以觀察疝內(nèi)容物的血供情況，血流速度，以了解有無(wú)絞窄和壞死。
3.立位X線平片 在嵌頓性腹股溝疝時(shí)顯示腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻征象，有助于明確診斷。
4.CT掃描 對(duì)于腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。
老人腹股溝斜疝的鑒別診斷
1.睪丸鞘膜積液 腫塊全部在陰囊內(nèi)，可捫出腫塊的上界，用手捏擠或臥位均不能還納，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。鞘膜積液睪丸不能捫及(在積液中)，而腹股溝斜疝可在腫塊后方捫到睪丸。
2.精索靜脈曲張 巨大的精索靜脈曲張與斜疝很相似，前者95%以上發(fā)生在左側(cè)，因左側(cè)精索內(nèi)靜脈進(jìn)入左腎靜脈處為直角，血液回流不暢所致(右側(cè)精索內(nèi)靜脈進(jìn)入下腔靜脈成鈍角)。斜疝則多見(jiàn)右側(cè)。精索靜脈曲張觸診呈蚯蚓樣感，透光試驗(yàn)陰性，沒(méi)有典型的咳嗽沖動(dòng)，不像疝回納時(shí)的突然回縮。
3.髂窩部寒性膿腫 腫塊往往較大，位置多在腹股溝的外側(cè)偏髂窩處，邊緣不清楚，但質(zhì)軟而有波動(dòng)感。腰椎或骶髂關(guān)節(jié)有結(jié)核病變。
4.腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤或其他腫瘤 與斜疝特別是嵌頓疝的鑒別有時(shí)較為困難。然而上述腫塊由小變大，逐漸增生，且開始就不能移動(dòng)或回納，不會(huì)有腸梗阻癥狀。
老人腹股溝斜疝的并發(fā)癥
老年人發(fā)生腹股溝斜疝后，因其韌帶堅(jiān)韌，血管硬化，其發(fā)生嵌頓疝和絞窄的幾率增加，出現(xiàn)的時(shí)間較低齡者提前，易發(fā)生腸壞死和中毒性休克。
老人腹股溝斜疝的預(yù)防和治療方法
(一)治療
老年人腹股溝斜疝的療法有兩種：佩用疝帶和手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)修補(bǔ)是治愈的理想方法而疝帶只有在手術(shù)有禁忌，患者不愿手術(shù)，或手術(shù)暫時(shí)不能施行時(shí)應(yīng)用。
1.疝帶治療 適宜于年老體弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手術(shù)者。佩帶疝帶時(shí)病人必須平臥，使疝內(nèi)容物完全回納。因此，疝帶不適用于難復(fù)性疝。
使用時(shí)疝帶大小適合(疝帽必須稍大于疝環(huán))，疝帽壓在疝環(huán)頂部，以阻止疝塊外突。用患者白天佩戴疝帶，晚上睡時(shí)除去。長(zhǎng)期使用疝帶后，疝囊頸部因反復(fù)摩擦變得肥厚堅(jiān)韌，疝內(nèi)容物與疝囊內(nèi)壁易發(fā)生粘連，形成難復(fù)性疝。故疝帶不能有效控制疝內(nèi)容物脫出時(shí)，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)療法。
2.手術(shù)治療 老年人腹股溝斜疝的手術(shù)原則大體上與年輕人相同，主要是高位結(jié)扎并切除疝囊，縫閉內(nèi)環(huán)和修補(bǔ)薄弱的腹壁。老年人腹股溝斜疝的手術(shù)方式和評(píng)價(jià)，應(yīng)充分考慮到其特殊的解剖病理變化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手術(shù)前對(duì)老年病人的全身狀況應(yīng)作出正確評(píng)價(jià)，改善老年病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其機(jī)體免疫抗病能力，并對(duì)可能增加手術(shù)危險(xiǎn)而又可以治療的內(nèi)科疾病認(rèn)真加以處理，同時(shí)要重視對(duì)慢性咳嗽、排尿困難、頑固性便秘、腹水等引起腹內(nèi)壓增高的一些老年性疾病的控制和治療，以期減少手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于有些高齡病人，疝內(nèi)腸管可貯有糞便，有時(shí)出現(xiàn)腸梗阻癥狀，稱之為疝貯便，可用按摩及灌腸法促進(jìn)排便后，再考慮擇期手術(shù)。
目前，常見(jiàn)的術(shù)式包括以下幾個(gè)方面：
(1)Bassini法：適用于老年人一般的腹股溝斜疝。其要點(diǎn)是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸后將精索游離提起，在精索深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上以增強(qiáng)腹股溝管后壁。
(2)Mc Vay法：對(duì)于老年人腹壁肌肉薄弱、巨大或復(fù)發(fā)性疝患者較適用。此法與Bassini法不同之處是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上，作為加強(qiáng)腹股溝管后壁的辦法，對(duì)增強(qiáng)腹壁薄弱區(qū)效果較好。但由于恥骨梳韌帶位置深，術(shù)中操作難度較大，縫合時(shí)若不注意有傷及股靜脈的危險(xiǎn)。
(3)Halsted法：本法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁的修補(bǔ)方法，其要點(diǎn)是將精索游離移位于皮下，在其深面先作腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合膜與腹股溝韌帶縫合，再將腹外斜肌腱膜外側(cè)葉重迭縫于內(nèi)側(cè)葉上，使精索位于腹外斜肌腱膜和皮下之間。本法適用于老年人的腹股溝斜疝、巨大疝及復(fù)發(fā)疝。
(4)Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)：Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)是一種低張力修補(bǔ)術(shù)，即把把腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向外上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合。在Shouldice所在的醫(yī)院中，復(fù)發(fā)率僅為O.8%。但對(duì)于老年腹股溝斜疝患者，正如前述，腹橫筋膜已明顯退化，抗張力強(qiáng)度明顯減弱，Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)用該層組織加強(qiáng)腹股溝管后壁，會(huì)使修補(bǔ)更顯薄弱，易造成修補(bǔ)失敗和復(fù)發(fā)，尤其是遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)。
(5)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：加強(qiáng)了腹橫筋膜的強(qiáng)度，使腹股溝管后壁更加牢固，真正解決了疝發(fā)生的解剖學(xué)缺陷，此術(shù)式特別適用于老年病人。
3.幾種特殊老年人腹股溝斜疝的處理
(1)腹股溝滑動(dòng)性疝：多見(jiàn)于病史較長(zhǎng)的老年患者，大多下墜至陰囊，疝塊巨大。由于滑動(dòng)過(guò)程容易發(fā)生粘連，而通常成為難復(fù)性疝，其病理學(xué)特點(diǎn)是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應(yīng)脫出臟器的主要血管，損傷切斷后可使其失去活力，手術(shù)時(shí)須予注意。老年人滑動(dòng)性疝，如疝巨大，有較長(zhǎng)一段腸襻受累，應(yīng)采用腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，以免引起腸襻屈曲梗阻或影響其血運(yùn)。
(2)腹股溝巨型疝：老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韌帶萎縮變性，張力減退，病程亦較長(zhǎng)，內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大，有時(shí)可有大量的腹腔內(nèi)容(如小腸、結(jié)腸等)脫至疝囊內(nèi)，形成巨型疝。對(duì)于此種巨型疝的修補(bǔ)，有人主張采取整塊修復(fù)的方法。即從陰囊中將整個(gè)疝囊游離以后，連同其中的疝內(nèi)容物整塊回納入腹腔，并利用疝囊底部以修補(bǔ)內(nèi)環(huán)部的腹膜缺損，而無(wú)須切除疝囊和分離粘連的疝內(nèi)容物。因腸襻之間的粘連并不等于一定會(huì)發(fā)生梗阻，在病人術(shù)前無(wú)腸梗阻癥狀的情況下，勉強(qiáng)分離粘連往往徒勞無(wú)益，有時(shí)反而會(huì)引起大出血或損傷腸管等并發(fā)癥，甚至術(shù)后有發(fā)生粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)。對(duì)于腹壁明顯缺損者宜選用人工修補(bǔ)材料加強(qiáng)之，以Stoppa手術(shù)最為適宜。切忌在張力過(guò)大情況下強(qiáng)行同鄰近組織拉攏縫合，否則勢(shì)必導(dǎo)致腱膜、韌帶等即時(shí)或日后撕裂，造成新的缺損而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。應(yīng)注意下列事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)囑患者平臥1周時(shí)間，平臥時(shí)臀部抬高，有利于疝內(nèi)容物全部或部分自行回納。②將整個(gè)疝囊連同疝內(nèi)容物整塊回納入腹腔后，多余腹膜不必切除，可采用內(nèi)翻折疊縫合。
(3)并存疝：老年人雖以腹股溝斜疝多見(jiàn)，但由于Hesselbach三角薄弱，直疝發(fā)生率相對(duì)較高，且有腹股溝直疝、斜疝并存的可能，文獻(xiàn)報(bào)告并存率為4%。為避免遺漏并存疝，橫斷疝囊后，應(yīng)常規(guī)以食指自疝環(huán)伸入腹腔，以確定疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，探觸Hesselbach三角的強(qiáng)度，有無(wú)筋膜缺損及隱存的腹膜外突。如證實(shí)并存疝存在，則于還納直疝疝囊后，可向內(nèi)牽引進(jìn)一步分離已橫斷的斜疝近側(cè)囊，使兩個(gè)疝囊合并成一個(gè)疝囊，再作高位結(jié)扎。
(4)復(fù)發(fā)性疝：復(fù)發(fā)性疝再手術(shù)時(shí)需特別強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)問(wèn)題：①常規(guī)疝囊高位結(jié)扎的處理方法是疝囊內(nèi)荷包加貫穿縫扎，但荷包不適用老年復(fù)發(fā)患者，因?yàn)槔夏陱?fù)發(fā)疝的內(nèi)環(huán)口大，荷包不易收緊，并容易撕裂腹膜?？刹捎弥丿B褥式縫合關(guān)閉疝囊頸，使疝囊大口變小口，最后貫穿縫扎加結(jié)扎;②在已關(guān)閉疝囊的下方將腹內(nèi)斜肌下緣與腹橫筋膜縫合2～3針，加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口;③對(duì)腹股溝區(qū)組織缺損較重、修補(bǔ)確實(shí)困難者，應(yīng)從生物力學(xué)和生理學(xué)的角度來(lái)解決外科問(wèn)題，以選用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為宜。
(二)預(yù)后
老年病人術(shù)后最需控制的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染對(duì)老年病人術(shù)后威脅最大，這不僅易引起疝的復(fù)發(fā)，而且可導(dǎo)致死亡。預(yù)防重于治療，故對(duì)老年病人術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，或半坐體位，那種害怕術(shù)后疝復(fù)發(fā)而采取平臥體位的方法是不可取的。選擇適宜的抗生素，加強(qiáng)深呼吸鍛煉及拍背排痰，適當(dāng)保暖等，可協(xié)助老年病人安全度過(guò)手術(shù)期。
老人腹股溝斜疝的護(hù)理
1.改變不良的生活習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進(jìn)腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發(fā)因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導(dǎo)致腹壓增加的重要原因之一，故保持大便通暢是預(yù)防腹股溝疝的有效方法。老年人應(yīng)多食蔬菜、水果，定量飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣等。
2.積極預(yù)防和治療促使腹內(nèi)壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
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