老人腹股溝斜疝
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老年人腹股溝斜疝(oblique inguinal hernia in old man)屬于后天獲得性疝，是老年人的常見病之一。本病隨年齡的增大而逐漸發(fā)展，少數(shù)斜疝發(fā)生嵌頓可引起急性腸梗阻，危害極大。我國老齡人口眾多，不但老年疝的發(fā)病率高過西方國家，而且傳統(tǒng)疝修補術后造成的高復發(fā)率也很突出，我國老年人腹股溝疝中是以斜疝占絕大多數(shù)，因此，探索老年腹股溝斜疝的治療是當今外科所關注的一個熱點問題。
目錄 |
老人腹股溝斜疝的病因
(一)發(fā)病原因
1.腹部肌肉的退行性病變 在正常情況下，腹內斜肌和腹橫肌的游離緣對內環(huán)和腹股溝管都具有括約肌作用，當其收縮時內環(huán)和腹股溝區(qū)間隙縮小，可增強腹壁的抵抗力。老年時因肌肉的退行性病變，即膠原纖維退化數(shù)量多于合成，而使這些肌肉的收縮力減弱，成為老年性腹股溝斜疝的病理基礎。
2.并存腹內壓升高的疾病 腹內壓升高是疝的重要誘發(fā)因素，而且前列腺肥大、慢性便秘和慢性支氣管炎等易造成長期腹內壓增高，進一步促進了老年人腹股溝疝的發(fā)生、發(fā)展。
(二)發(fā)病機制
雖然老年人的腹膜鞘突已經(jīng)閉鎖，但仍在腹膜口處遺留漏斗形缺陷或內環(huán)較大，而且腹股溝區(qū)無肌肉保護，且又有精索穿越通過，形成了一薄弱區(qū)。在正常情況下，腹內斜肌和腹橫肌的游離緣對內環(huán)和腹股溝管都具有括約肌作用。當這些肌肉收縮時，其游離緣包括腹直肌都向腹股溝韌帶靠攏，凹間韌帶以及內環(huán)一起被牽向外上方，從而使內環(huán)和腹股溝區(qū)間隙縮小，增強腹壁的抵抗力，阻止疝的形成。老年人由于衰老、組織發(fā)生退行性病變，使腹壁肌肉薄弱及腹橫筋膜更脆弱，橫肌腱膜弓和腹內斜肌難與腹股溝韌帶靠攏，嵌閉機制失效，致使該區(qū)對腹內壓力抵抗作用削弱。加之老年人群較普遍存在使腹內壓增高的疾病，當腹內壓力驟增時，這些肌肉就失去防衛(wèi)功能，內環(huán)松弛，腹內臟器乘機在內環(huán)處將腹膜向外推，形成腹股溝斜疝。
膠原蛋白作為腹橫筋膜的主要成分，對維持腹橫筋膜的抗張力強度起著決定性作用。已有研究證實，腹外疝病人的腹橫筋膜彈力纖維斷裂，膠原染色可見膠原結構稀疏、分離。由此可見，腹橫筋膜抵御生理性或病理性腹內壓升高的能力取決于所含膠原纖維的組成和其強度，而腹股溝區(qū)腹橫筋膜膠原的含量隨著年齡的增長而減少，兩者呈明顯負相關。隨著年齡的增長，機體的代謝減慢，組織中的膠原因更新速率減慢而老化，易被破壞，致其含量減少。同時，成纖維細胞增殖受抑，數(shù)量也明顯減少，這種退行性的組織改變，與血清中的蛋白酶和抗蛋白酶比率失衡及抗胰蛋白酶的缺乏有關。此外，老年人長期吸煙，煙草中的有害物質如自由基等進入血液循環(huán)，也擾亂了蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)，從而破壞了腹橫筋膜的彈性蛋白和膠原。
老人腹股溝斜疝的癥狀
1.臨床癥狀不明顯 老年人腹股溝疝在無嵌頓的情況下臨床癥狀多不明顯，僅為腹股溝區(qū)的可復性腫塊，部分病人有局部下墜及酸脹不適等輕微癥狀而不引起重視，所以該病病程多較長，達數(shù)年甚至數(shù)10年，還有的病人當發(fā)生了嵌頓，甚至出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎等情況才首次就診。
2.易發(fā)生嵌頓和絞窄 老年腹股溝斜疝因病程長、反復疝出，使疝囊頸長期受到摩擦，表面損傷，以致和疝內容物發(fā)生粘連而不能還納，造成大的疝塊定居于陰囊。由于疝囊頸是疝囊的最狹窄的部分，所以斜疝易發(fā)生嵌頓和絞窄。
3.滑疝的發(fā)生率高 老年人腹股溝疝中滑疝發(fā)生率較其他年齡組為高。在臨床上對老年男性、病史較長、巨大的陰囊型疝、常呈難復性表現(xiàn)，而又很少發(fā)生嵌頓者應懷疑有滑疝的可能。
4.巨型斜疝的發(fā)生率高 老年人由于體力活動量相對較小，而且疝的病程相對較長，疝口和疝囊較大，常形成巨型斜疝。一旦形成巨型斜疝，發(fā)生嵌頓的機會反較青壯年為少。
5.多伴發(fā)其他疾病 除腹股溝斜疝一般所固有的體征外，老年人常伴有腹肌萎縮、腹壁張力降低、慢性肛腸疾病、前列腺肥大、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等體征，應注意檢查。
1.生活史與病史 詳細詢問患者有無吸煙史和慢性便秘史;了解腫塊發(fā)生的時間、大小、可復性、柔軟度和彈性，有否伴隨疼痛或消化道癥狀;注意有無可致腹內壓增高的慢性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
2.臨床表現(xiàn) 患者有站立、行走或劇咳時出現(xiàn)、平臥后消失的腫塊;腫塊隨年齡增長而增大;腫塊出現(xiàn)時有沉重下墜感或腰部不適(牽拉腸系膜所致)。體檢時，囑病人咳嗽或用力，能在疝外被蓋上捫得膨脹性沖動;若疝內容物為小腸，腫塊還納時可有“咕嚕”聲;腫塊消失后，對男性病人，檢查者可用食指尖從陰囊上部皮膚沿精索向上插入外環(huán)，可發(fā)現(xiàn)其外環(huán)較正常的對側寬大松弛。如指尖進入腹股溝管內，囑病人咳嗽，則指尖有沖動感。用拇指在腹壁外緊壓內環(huán)處，讓病人站立咳嗽，如為腹股溝斜瘡，即無腫塊出現(xiàn)，但若讓病人咳嗽時，腫塊仍可出現(xiàn);腹肌萎縮、腹壁張力降低。
3.輔助檢查 疝造影可幫助明確疝的部分;CT掃描有助于腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝等的鑒別;彩色多普勒可觀察疝內容物的血供狀況，血流速度，以了解有無絞窄和壞死等。
老人腹股溝斜疝的診斷
老人腹股溝斜疝的檢查化驗
1.疝造影術(herniography) 能診斷早期腹股溝疝，且對不明原因的腹股溝區(qū)疼痛的患者是最好的鑒別診斷方法。手術前，它可以精確診斷疝的類型、數(shù)目，以協(xié)助手術方式的選擇，有效地減少遺留疝的發(fā)生。手術后疝造影術，既可診斷復發(fā)性腹股溝疝，又能較準確地分別出遺留疝、新發(fā)疝或真性復發(fā)疝，為其有效的外科治療提供更為客觀的依據(jù)。
2.B超檢查 彩色多普勒能探查腹股溝疝病人的雙側腹壁下動脈，并根據(jù)疝囊頸和疝囊位于腹壁下動脈內側還是外側確定患者為直疝或斜疝;還可以觀察疝內容物的血供情況，血流速度，以了解有無絞窄和壞死。
3.立位X線平片 在嵌頓性腹股溝疝時顯示腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻征象，有助于明確診斷。
4.CT掃描 對于腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝診斷與鑒別診斷有重要價值。
老人腹股溝斜疝的鑒別診斷
1.睪丸鞘膜積液 腫塊全部在陰囊內，可捫出腫塊的上界，用手捏擠或臥位均不能還納，透光試驗陽性。鞘膜積液睪丸不能捫及(在積液中)，而腹股溝斜疝可在腫塊后方捫到睪丸。
2.精索靜脈曲張 巨大的精索靜脈曲張與斜疝很相似，前者95%以上發(fā)生在左側，因左側精索內靜脈進入左腎靜脈處為直角，血液回流不暢所致(右側精索內靜脈進入下腔靜脈成鈍角)。斜疝則多見右側。精索靜脈曲張觸診呈蚯蚓樣感，透光試驗陰性，沒有典型的咳嗽沖動，不像疝回納時的突然回縮。
3.髂窩部寒性膿腫 腫塊往往較大，位置多在腹股溝的外側偏髂窩處，邊緣不清楚，但質軟而有波動感。腰椎或骶髂關節(jié)有結核病變。
4.腹股溝區(qū)腫大的淋巴結、脂肪瘤或其他腫瘤 與斜疝特別是嵌頓疝的鑒別有時較為困難。然而上述腫塊由小變大，逐漸增生，且開始就不能移動或回納，不會有腸梗阻癥狀。
老人腹股溝斜疝的并發(fā)癥
老年人發(fā)生腹股溝斜疝后，因其韌帶堅韌，血管硬化，其發(fā)生嵌頓疝和絞窄的幾率增加，出現(xiàn)的時間較低齡者提前，易發(fā)生腸壞死和中毒性休克。
老人腹股溝斜疝的預防和治療方法
(一)治療
老年人腹股溝斜疝的療法有兩種：佩用疝帶和手術修補。手術修補是治愈的理想方法而疝帶只有在手術有禁忌，患者不愿手術，或手術暫時不能施行時應用。
1.疝帶治療 適宜于年老體弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手術者。佩帶疝帶時病人必須平臥，使疝內容物完全回納。因此，疝帶不適用于難復性疝。
使用時疝帶大小適合(疝帽必須稍大于疝環(huán))，疝帽壓在疝環(huán)頂部，以阻止疝塊外突。用患者白天佩戴疝帶，晚上睡時除去。長期使用疝帶后，疝囊頸部因反復摩擦變得肥厚堅韌，疝內容物與疝囊內壁易發(fā)生粘連，形成難復性疝。故疝帶不能有效控制疝內容物脫出時，應及時改用手術療法。
2.手術治療 老年人腹股溝斜疝的手術原則大體上與年輕人相同，主要是高位結扎并切除疝囊，縫閉內環(huán)和修補薄弱的腹壁。老年人腹股溝斜疝的手術方式和評價，應充分考慮到其特殊的解剖病理變化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手術前對老年病人的全身狀況應作出正確評價，改善老年病人全身營養(yǎng)狀況，提高其機體免疫抗病能力，并對可能增加手術危險而又可以治療的內科疾病認真加以處理，同時要重視對慢性咳嗽、排尿困難、頑固性便秘、腹水等引起腹內壓增高的一些老年性疾病的控制和治療，以期減少手術危險性和術后并發(fā)癥。對于有些高齡病人，疝內腸管可貯有糞便，有時出現(xiàn)腸梗阻癥狀，稱之為疝貯便，可用按摩及灌腸法促進排便后，再考慮擇期手術。
目前，常見的術式包括以下幾個方面：
(1)Bassini法：適用于老年人一般的腹股溝斜疝。其要點是切斷并高位結扎疝囊頸后將精索游離提起，在精索深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上以增強腹股溝管后壁。
(2)Mc Vay法：對于老年人腹壁肌肉薄弱、巨大或復發(fā)性疝患者較適用。此法與Bassini法不同之處是將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上，作為加強腹股溝管后壁的辦法，對增強腹壁薄弱區(qū)效果較好。但由于恥骨梳韌帶位置深，術中操作難度較大，縫合時若不注意有傷及股靜脈的危險。
(3)Halsted法：本法也是加強腹股溝管后壁的修補方法，其要點是將精索游離移位于皮下，在其深面先作腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合膜與腹股溝韌帶縫合，再將腹外斜肌腱膜外側葉重迭縫于內側葉上，使精索位于腹外斜肌腱膜和皮下之間。本法適用于老年人的腹股溝斜疝、巨大疝及復發(fā)疝。
(4)Shouldice疝修補術：Shouldice疝修補術是一種低張力修補術，即把把腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向外上切開，直至內環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合。在Shouldice所在的醫(yī)院中，復發(fā)率僅為O.8%。但對于老年腹股溝斜疝患者，正如前述，腹橫筋膜已明顯退化，抗張力強度明顯減弱，Shouldice疝修補術用該層組織加強腹股溝管后壁，會使修補更顯薄弱，易造成修補失敗和復發(fā)，尤其是遠期的復發(fā)。
(5)無張力疝修補術：加強了腹橫筋膜的強度，使腹股溝管后壁更加牢固，真正解決了疝發(fā)生的解剖學缺陷，此術式特別適用于老年病人。
3.幾種特殊老年人腹股溝斜疝的處理
(1)腹股溝滑動性疝：多見于病史較長的老年患者，大多下墜至陰囊，疝塊巨大。由于滑動過程容易發(fā)生粘連，而通常成為難復性疝，其病理學特點是和疝囊相連的組織內含有供應脫出臟器的主要血管，損傷切斷后可使其失去活力，手術時須予注意。老年人滑動性疝，如疝巨大，有較長一段腸襻受累，應采用腹腔內修補術，以免引起腸襻屈曲梗阻或影響其血運。
(2)腹股溝巨型疝：老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韌帶萎縮變性，張力減退，病程亦較長，內環(huán)明顯擴大，有時可有大量的腹腔內容(如小腸、結腸等)脫至疝囊內，形成巨型疝。對于此種巨型疝的修補，有人主張采取整塊修復的方法。即從陰囊中將整個疝囊游離以后，連同其中的疝內容物整塊回納入腹腔，并利用疝囊底部以修補內環(huán)部的腹膜缺損，而無須切除疝囊和分離粘連的疝內容物。因腸襻之間的粘連并不等于一定會發(fā)生梗阻，在病人術前無腸梗阻癥狀的情況下，勉強分離粘連往往徒勞無益，有時反而會引起大出血或損傷腸管等并發(fā)癥，甚至術后有發(fā)生粘連性腸梗阻的危險。對于腹壁明顯缺損者宜選用人工修補材料加強之，以Stoppa手術最為適宜。切忌在張力過大情況下強行同鄰近組織拉攏縫合，否則勢必導致腱膜、韌帶等即時或日后撕裂，造成新的缺損而導致疝復發(fā)。應注意下列事項：①術前應囑患者平臥1周時間，平臥時臀部抬高，有利于疝內容物全部或部分自行回納。②將整個疝囊連同疝內容物整塊回納入腹腔后，多余腹膜不必切除，可采用內翻折疊縫合。
(3)并存疝：老年人雖以腹股溝斜疝多見，但由于Hesselbach三角薄弱，直疝發(fā)生率相對較高，且有腹股溝直疝、斜疝并存的可能，文獻報告并存率為4%。為避免遺漏并存疝，橫斷疝囊后，應常規(guī)以食指自疝環(huán)伸入腹腔，以確定疝環(huán)與腹壁下動脈的關系，探觸Hesselbach三角的強度，有無筋膜缺損及隱存的腹膜外突。如證實并存疝存在，則于還納直疝疝囊后，可向內牽引進一步分離已橫斷的斜疝近側囊，使兩個疝囊合并成一個疝囊，再作高位結扎。
(4)復發(fā)性疝：復發(fā)性疝再手術時需特別強調以下幾個問題：①常規(guī)疝囊高位結扎的處理方法是疝囊內荷包加貫穿縫扎，但荷包不適用老年復發(fā)患者，因為老年復發(fā)疝的內環(huán)口大，荷包不易收緊，并容易撕裂腹膜。可采用重疊褥式縫合關閉疝囊頸，使疝囊大口變小口，最后貫穿縫扎加結扎;②在已關閉疝囊的下方將腹內斜肌下緣與腹橫筋膜縫合2～3針，加強內環(huán)口;③對腹股溝區(qū)組織缺損較重、修補確實困難者，應從生物力學和生理學的角度來解決外科問題，以選用無張力疝修補術為宜。
(二)預后
老年病人術后最需控制的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染對老年病人術后威脅最大，這不僅易引起疝的復發(fā)，而且可導致死亡。預防重于治療，故對老年病人術后應鼓勵早期下床活動，或半坐體位，那種害怕術后疝復發(fā)而采取平臥體位的方法是不可取的。選擇適宜的抗生素，加強深呼吸鍛煉及拍背排痰，適當保暖等，可協(xié)助老年病人安全度過手術期。
老人腹股溝斜疝的護理
1.改變不良的生活習慣，培養(yǎng)健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導致腹內壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發(fā)因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導致腹壓增加的重要原因之一，故保持大便通暢是預防腹股溝疝的有效方法。老年人應多食蔬菜、水果，定量飲水，養(yǎng)成定時排便的習慣等。
2.積極預防和治療促使腹內壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
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