消化系統(tǒng)放射性核素檢查
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消化系統(tǒng)放射性核素檢查(radionuclide studies of digestive system)，將含有放射性核素的示蹤劑或顯像劑經(jīng)靜脈注射或口服引入消化系臟器，通過(guò)體表探測(cè)它們發(fā)出的γ射線來(lái)測(cè)定臟器功能或顯示臟器形態(tài)的一類臨床檢查方法。其中肝靜態(tài)、肝血流、肝血池和親腫瘤顯像對(duì)肝內(nèi)占位性病變的良惡性鑒別診斷，比超聲檢查和CT有較高的特異性。肝膽顯像對(duì)診斷急性膽囊炎有很高的準(zhǔn)確性，也是監(jiān)測(cè)移植肝的最佳方法。異位胃粘膜顯像是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法。消化道通過(guò)時(shí)間和排空率測(cè)定、胃食管逆流和腸胃逆流測(cè)定都具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、符合生理、有效和定量等突出優(yōu)點(diǎn)。所有方法皆無(wú)副作用，病人接受的輻射劑量明顯低于一般X射線檢查。
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肝靜態(tài)顯像
直徑為 0.02～1.5μm的顆粒注入靜脈后，體內(nèi)的單核吞噬系統(tǒng)將它們作為異物而吞噬掉。單核吞噬系統(tǒng)主要集中在肝、脾和骨髓內(nèi)。肝內(nèi)的庫(kù)普弗氏細(xì)胞即屬單核吞噬系統(tǒng)。將直徑在此范圍的（99mTC）(99m锝)標(biāo)記的硫化锝膠體等注入靜脈，約90％被吞噬在肝內(nèi)，即90％的放射性集中在肝臟，用掃描機(jī)或γ照相機(jī)可以獲得質(zhì)量很好的整體肝影像(圖1)，用放射性核素計(jì)算機(jī)斷層照相機(jī)可以獲得肝各層面的影像。
肝顯像可用于了解肝臟的位置、形態(tài)和大小，主要用于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的占位性病變。無(wú)論是肝臟種瘤、囊腫、膿瘍或海綿狀血管瘤，因破壞或擠壓占據(jù)了肝臟的一部分位置，該處庫(kù)普弗氏細(xì)胞減少或消失，硫化锝膠體減少或不能進(jìn)入，在影像上呈現(xiàn)為局部放射性減低或缺損區(qū)（圖2），借以可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑大小2～3cm的病變，準(zhǔn)確率在90％左右。本法與超聲和CT相較，有在顯示整體肝影像的基礎(chǔ)上顯示病變而不易漏診重要病變的優(yōu)點(diǎn)，但不能鑒別囊性和實(shí)性病變，在鑒別實(shí)性病變的良惡性質(zhì)方面，三種方法皆不理想，需加作肝血流和血池顯像、肝瘤陽(yáng)性顯像、血清甲胎蛋白(AFP)，并結(jié)合臨床情況作出定性判斷。
肝血流和血池顯像
能將停留在血流中的放射性顯像劑，如99mTC標(biāo)記的紅細(xì)胞，快速注入靜脈，用γ照相機(jī)在上腹部逐秒連續(xù)攝影，可得到放射性物質(zhì)隨血流從腹主動(dòng)脈經(jīng)肝動(dòng)脈灌注到肝臟血床的動(dòng)態(tài)影像。由于肝臟的血只有一小部分來(lái)源于肝動(dòng)脈，故動(dòng)脈灌注的肝影較鄰近的脾和腎影淡（脾和腎的血液全部來(lái)源于動(dòng)脈灌注）。數(shù)秒鐘后，99mTC紅細(xì)胞隨門靜脈的血來(lái)到肝臟，肝影才逐漸增濃。由于肝內(nèi)總血量（稱血池）明顯地多于鄰近組織和器官（心臟除外），肝血池影像可以清楚顯示。原發(fā)性肝癌的血液來(lái)源于肝動(dòng)脈灌注，單位體積內(nèi)的血量與正常肝組織近似，因此病變處（肝靜態(tài)顯像的放射性減低區(qū)）多可看到明顯的動(dòng)脈灌注影像，而血池影像與鄰近正常肝組織相似，即原來(lái)的減淡區(qū)消失（稱“填充”）。肝轉(zhuǎn)移癌多無(wú)此種特點(diǎn)，絕大多數(shù)肝臟海綿狀血管瘤的血液來(lái)源于門靜脈，因此病變處不見(jiàn)動(dòng)脈灌注顯像，只有極少數(shù)病例可見(jiàn)動(dòng)脈灌注顯像，但它們的共同特點(diǎn)是含血量明顯增加，含有放射性物質(zhì)的血液與原來(lái)存在于血管瘤內(nèi)的血液逐漸混勻，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（如1小時(shí)或3小時(shí)）放射性物質(zhì)在瘤內(nèi)的量會(huì)明顯地高于正常肝組織，原來(lái)肝靜態(tài)顯像的放射性減低區(qū)呈現(xiàn)明顯的放射性濃影，這種現(xiàn)象稱“過(guò)度填充”，是海綿狀血管瘤的特征（圖3），也是診斷該病的可靠依據(jù)，優(yōu)于CT和超聲檢查。利用放射性核素斷層顯像，可診斷直徑為1.5cm左右的血管瘤。當(dāng)然有一部分血管瘤全部機(jī)化，含血量不增加甚至減少，則不會(huì)有此特殊表現(xiàn)。其他良性病變，既無(wú)明顯的動(dòng)脈供血，含血量又低于正常肝組織，因此不出現(xiàn)動(dòng)脈灌注影像，病變處仍為放射性低區(qū)，稱“不填充”。
親腫瘤顯像
檸檬酸67Ga(67鎵)有親腫瘤的特性，靜脈注入后，惡性腫瘤處67Ga濃聚，表現(xiàn)為放射性增濃。這種檢查法對(duì)原發(fā)性肝癌的靈敏度約80％。肝膿瘍也呈現(xiàn)同樣影像，結(jié)合超聲檢查和臨床表現(xiàn)，不難與肝癌鑒別。其他良性病變不濃聚 67Ga。某些由肝細(xì)胞吸收再經(jīng)膽道排泄的放射性藥物可以被分化程度較高的肝癌細(xì)胞吸收，但因無(wú)正常的膽道，故排泄不出去，因此當(dāng)正常肝組織內(nèi)的放射性物質(zhì)已逐漸經(jīng)正常膽道排出去，肝癌處存留的放射性物質(zhì)即顯示出來(lái)。初步報(bào)道這類方法對(duì)原發(fā)性肝癌的靈敏度約為80％?？衫酶伟┑哪承?a href="/w/%E6%8A%97%E5%8E%9F" title="抗原">抗原（如甲胎蛋白）先制備大量的相應(yīng)抗體，再用放射性碘或99mTC標(biāo)記這些抗體，將這些標(biāo)記抗體注入肝癌病人靜脈內(nèi)，標(biāo)記的抗體將與肝癌的抗原進(jìn)行特異性的免疫結(jié)合，放射性核素由于這種結(jié)合而被“導(dǎo)向”地引入肝癌處，用掃描機(jī)或γ照相機(jī)可以顯示出肝癌的放射性濃影。這種方法稱為“放射免疫顯像”。目前技術(shù)已較為成熟，并有可能成為一種導(dǎo)向性放射性內(nèi)照射腫瘤治療方法。以上諸法對(duì)診斷肝轉(zhuǎn)移癌無(wú)用或幫助不大。分化較好的甲狀腺癌、骨瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和結(jié)腸癌的肝轉(zhuǎn)移灶可以分別濃聚 131I、99mTC -MDP、131I-MIBG和放射性碘或99mTC標(biāo)記的結(jié)腸癌胚抗原(CEA)抗體，根據(jù)臨床情況，選擇這些方法可以診斷肝轉(zhuǎn)移癌及其來(lái)源。
肝膽顯像
99mTC標(biāo)記IDA衍生物注入靜脈后，由肝細(xì)胞從血液中清除，然后排泌入膽道，再進(jìn)入腸道而排出體外。用γ照相機(jī)在上腹部攝影，正常人在靜脈注入后10分鐘左右膽管內(nèi)因已充滿99mTC-IDA而顯影，并可見(jiàn)到放射性開(kāi)始進(jìn)入十二指腸，15～20分鐘后膽囊顯影(圖4)。本法主要用于診斷急性膽囊炎。95％以上的急性膽囊炎患者伴有膽囊管機(jī)械性（結(jié)石、粘液塞、局部炎癥水腫）或功能性(運(yùn)動(dòng)功能障礙)完全梗阻，因此其肝膽顯像的特點(diǎn)是肝臟吸收99mTC-IDA良好，總膽管及十二指腸及時(shí)正常顯影，惟獨(dú)膽囊不顯影（圖5）。膽囊1小時(shí)內(nèi)不顯影對(duì)急性膽囊炎的診斷靈敏度是97.6％，特異性是87.7％，總的診斷正確率為93.2％，若以4小時(shí)內(nèi)不顯影為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則特異性明顯提高到99.2％，總的正確率達(dá)97.6％，這主要是排除了慢性膽囊炎的干擾。慢性膽囊炎的膽囊內(nèi)膽汁和沉積物淤積，膽囊運(yùn)動(dòng)功能不良和膽囊管管壁慢性炎性增厚，致使管腔狹窄，也常使放射性進(jìn)入膽囊緩慢，造成膽囊在1小時(shí)內(nèi)不能顯影，但因?yàn)椴皇峭耆宰枞?，所以?jīng)1～4小時(shí)多可逐漸顯影，這一點(diǎn)不同于急性膽囊炎。超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)膽囊管的一部分結(jié)石性梗阻，難以發(fā)現(xiàn)急性炎性或功能性梗阻，加上檢查結(jié)果受檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響較大，故它對(duì)急性膽囊炎的診斷正確性和可靠性較差而不穩(wěn)定（60～80％）。因此在有條件的醫(yī)院，99mTC-IDA肝膽顯像當(dāng)為急性膽囊炎（發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)以內(nèi)）的首選診斷方法，特別是對(duì)臨床情況不典型者，本法對(duì)明確診斷予以及時(shí)正確治療有重要意義。慢性膽囊炎的肝膽顯像表現(xiàn)類型過(guò)多，本法對(duì)它的靈敏度和特異性都不夠高。
先天性膽道閉鎖不多見(jiàn)，出生后60天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療效果相當(dāng)好，否則即使手術(shù)，結(jié)局也很差。能否得到及時(shí)治療，關(guān)鍵在于與新生兒肝炎等內(nèi)科疾患相鑒別而早期確診。超聲檢查并不理想。靜脈注入99mTC-IDA反若肝聚集放射性良好，追蹤至24小時(shí)仍不見(jiàn)放射性出現(xiàn)在腸道內(nèi)，膽汁促排藥(如苯巴比妥)也不能使放射性出現(xiàn)在腸道，則對(duì)膽道閉鎖的診斷正確性可達(dá)95％左右。本法對(duì)成人黃疸原因鑒別診斷的價(jià)值遠(yuǎn)不如此高。這是因?yàn)槌扇四懙罊C(jī)械性梗阻很少是真正的完全梗阻，血內(nèi)膽紅素又相當(dāng)高，肝細(xì)胞功能多已受損，很難用上述指標(biāo)與肝炎等疾病所致的嚴(yán)重黃疸鑒別。
本法系無(wú)創(chuàng)性，第一次檢查即能全面了解移植肝的血管吻合、肝實(shí)質(zhì)功能、膽道吻合和有無(wú)膽汁外漏等情況，是監(jiān)測(cè)移植肝的最佳方法。
消化道通過(guò)時(shí)間和排空率測(cè)定
口服不被消化道吸收的放射性溶液或固體食物后，用γ照相機(jī)連續(xù)或間斷地?cái)z取食管內(nèi)、胃內(nèi)或結(jié)腸各部位的放射性影像，可以測(cè)得溶液或食物通過(guò)消化道各部的情況。常以食管內(nèi)放射性減少一半所需的時(shí)間（半排空時(shí)間，t1/2）作為食管通過(guò)時(shí)間的指標(biāo)。正常人流食的t1/2為6秒左右。也可計(jì)算出不同時(shí)間(t)食管排空率(Et)。
同理，也可測(cè)得胃半排空時(shí)間t1/2和胃排空率，正常人流食t1/2為20分鐘左右，固體食物為80分鐘左右。有人也用本法測(cè)得正常人口服的流食到達(dá)升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸所需的時(shí)間分別為77、 94、 190、255和 255分鐘左右。這一方法已用于消化道機(jī)械性梗阻和運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究，特別適用療效的定量判斷和調(diào)整消化道運(yùn)動(dòng)功能的新藥評(píng)價(jià)。
吞服含有放射性物質(zhì)的不能被腸液消化的膠囊后，用γ照相機(jī)追蹤顯示放射性通過(guò)腸道的情況，若通過(guò)正常，可以排除腸道梗阻，若在局部長(zhǎng)時(shí)間滯留，有助于診斷腸梗阻。滯留時(shí)間的長(zhǎng)短可作為決定保守治療或手術(shù)治療的重要參考；滯留的部位可以準(zhǔn)確提示手術(shù)切口的位置。
胃食管返流測(cè)定
口服不被胃壁吸收的放射性溶液300ml，再服20ml清水以沖下殘留在食管內(nèi)放射性后，取仰臥位，γ照相機(jī)對(duì)準(zhǔn)胃和食管，在胃區(qū)加壓，每增加20mmHg攝像一幀，凡食管內(nèi)出現(xiàn)放射性影像者，表明有胃食管返流。根據(jù)食管內(nèi)影像的長(zhǎng)度和濃淡（可以定量）和出現(xiàn)返流時(shí)的加壓大小，可以區(qū)分返流的程度。本法現(xiàn)被公認(rèn)為測(cè)定胃食管返流的靈敏可取的方法，極少數(shù)正常人可以有很輕的返流，表現(xiàn)為食管下端有很淡的放射性影像。本法可有助于分析食管炎和小兒慢性吸入性肺炎的原因，也便于觀察治療返流的效果。
腸胃返流測(cè)定
十二指腸液返流入胃，是慢性胃炎的重要原因之一。腸胃吻合術(shù)后，腸液返流入胃也是堿性胃炎和術(shù)后綜合征的主要原因。靜脈注入的99mTC-IDA經(jīng)肝、膽排至腸腔，是絕好的腸液示蹤劑。用γ照相機(jī)追蹤攝胃部影像，若發(fā)現(xiàn)有放射性出現(xiàn)在胃區(qū)，是腸液返流入胃的明證，胃區(qū)的放射性影像從僅在胃竇附近部位的極淡顯影到極明顯的整個(gè)胃影出現(xiàn)可以分為輕、中、重三度，也可以進(jìn)行定量測(cè)定腸胃返流指數(shù)(EGRI)：
99mTC-IDA總放射性一般以腸道內(nèi)還未見(jiàn)到放射性時(shí)的肝膽內(nèi)放射性代表。極少數(shù)正常人可以有輕度的返流(EGRI＜5％)。本法靈敏可靠，不僅用于返流診斷，并且便于病情追蹤和療效觀察。
異位胃粘膜顯像
先天性胃粘膜異位多發(fā)生在食管下段和小腸憩室（稱梅克爾氏憩室），胃腸手術(shù)偶爾可將胃粘膜置于腸壁。這些異位的胃粘膜可以發(fā)炎或潰瘍。小兒反復(fù)腹痛便血的原因之一即梅克爾氏憩室發(fā)炎和出血。胃粘膜有從血液中濃聚99mTC-高锝酸鹽的特性，而食管和腸道粘膜皆不能，因而在靜脈注射99mTC-高锝酸鹽之后用γ照相機(jī)對(duì)準(zhǔn)腹部攝影，若有除胃影以外的固定持久的局部放射性影像出現(xiàn)，則該影像即為異位胃粘膜，診斷準(zhǔn)確性在85％以上。
活動(dòng)性消化道出血顯像
將99mTC標(biāo)記的紅細(xì)胞或白蛋白注入靜脈，若消化道有活動(dòng)性出血，標(biāo)記的紅細(xì)胞或白蛋白將隨血流從出血灶進(jìn)入腸腔。用γ照相機(jī)攝像，在正常的血管和血池部位之外發(fā)現(xiàn)放射性影像，結(jié)合臨床可診斷為活動(dòng)性消化道出血，并可大致定位（圖6）。當(dāng)出血量大于2～3ml/分，本法即可發(fā)現(xiàn)。一次注射后24小時(shí)內(nèi)可反復(fù)攝像觀察。20世紀(jì)末改用99mTcSc（99m锝-硫膠體），因血管內(nèi)的99mTcSc體很快被肝庫(kù)普弗氏細(xì)胞吞噬，就不存在腹部血管和血池影像的干擾，使0.1ml/min的出血量也可顯像。但因肝脾放射性影像太濃，不利于上消化道出血的探測(cè)。此法也不能在一次注射后反復(fù)攝像觀察，是為缺點(diǎn)。
脂肪消化吸收試驗(yàn)
羧基碳以14C標(biāo)記的脂肪在消化道被消化吸收后，在肝細(xì)胞內(nèi)迅速脫羧，所釋放出來(lái)的14CO2從呼吸道排出。在受試者肝功能正常的情況下，測(cè)定14CO2排出量，可以反映消化道消化吸收脂肪的能力。14C- 三油酸甘油酯必須經(jīng)過(guò)胰腺分泌的消化酶和膽鹽的消化作用水解為甘油和油酸后，才能被小腸粘膜吸收。14C-油酸則只需小腸粘膜功能正常即被吸收，不受胰酶的影響。因此，先后用14C-三油酸甘油脂和14C-油酸進(jìn)行試驗(yàn)，可以鑒別慢性胰腺炎所致的脂肪痢和小腸病變性脂肪痢。14C-三油酸甘油酯試驗(yàn)時(shí)， 14CO2排出量低于正常，而14C-油酸試驗(yàn)時(shí)，14CO2排出量正常者，其脂肪痢的原因是慢性胰腺炎。兩種試驗(yàn)的14CO2排出量皆低下者，則原因是小腸病變，如局限性回腸炎、炎性腹瀉、小腸淋巴瘤、小腸淀粉樣變、壺腹區(qū)綜合征(惠普爾氏病)等，以及小腸部位切除后和胃結(jié)腸瘺等。本法也便于觀察病程和療效。
參考書目
王世真等：《核醫(yī)學(xué)與核生物學(xué)》，科學(xué)出版社，北京，1990。
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