消化道穿孔
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消化道穿孔，是指從食管到結(jié)直腸整段消化道的穿孔，最常見(jiàn)的為胃穿孔、十二指腸穿孔。胃穿孔是消化性潰瘍患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。胃穿孔治療不及時(shí)就可死亡。潰瘍病人進(jìn)食不能快，要細(xì)嚼慢咽，平時(shí)也不能過(guò)饑。粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時(shí)戒煙、酒。疼痛劇烈時(shí)可進(jìn)食一段時(shí)間豆?jié){或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。
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原因
消化道穿孔最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后可發(fā)生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發(fā)生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數(shù)病例潰瘍底與橫結(jié)腸粘連，穿孔后形成胃結(jié)腸瘺。以上兩種情況大多發(fā)生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可穿孔周圍形成膿瘍。除消化性潰瘍導(dǎo)致的消化道穿孔外，腸傷寒也可引起腸穿孔，消化道惡性腫瘤也可引起穿孔，一些外傷病人（比如槍傷、刀傷等）也可導(dǎo)致消化道的破裂穿孔。
臨床表現(xiàn)
1.腹痛
突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。若為腸傷寒穿孔，則病人尚有腸傷寒一般癥狀，如持續(xù)高熱、肝脾腫大、相對(duì)緩脈和白細(xì)胞減低、玫瑰疹等。
2.休克癥狀
穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。
約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。
4.其他癥狀
發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。
檢查
1.體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失。
2.腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷結(jié)果較為明確。
4.相關(guān)檢查排查腸傷寒、腸道惡性腫瘤等。
診斷
消化道穿孔病因眾多，但最常見(jiàn)的還是消化性潰瘍引起的胃十二指腸穿孔，根據(jù)病人的病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)必要的輔助檢查，一般能做出診斷，個(gè)別穿孔可能不嚴(yán)重的患者容易誤診。需要特別警惕。
鑒別診斷
需與以下癥狀相互鑒別：
上消化道出血：從食管到直腸稱為人體的消化道。以十二指腸和空腸的交點(diǎn)為界，上面為上消化道，下面為下消化道。因此，上消化道應(yīng)包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道的出血，統(tǒng)稱為上消化道出血。其中中潰瘍病約占半數(shù)，食管胃底靜脈曲張占25%，近年來(lái)急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長(zhǎng)，約有5%左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其臨床表現(xiàn)以嘔血和黑糞為主，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)，是常見(jiàn)的急癥。
消化道狹窄：引起消化道狹窄的原因有很多種，如炎性狹窄、術(shù)后吻合口狹窄、腫瘤性狹窄、發(fā)育異常、動(dòng)力性障礙(賁門失遲緩癥)及酸堿燒傷等。臨床上以上消化道狹窄最為常見(jiàn)，因此常引起吞咽困難的癥狀，嚴(yán)重者不能進(jìn)食。通過(guò)水囊、氣囊、沙氏探條擴(kuò)張或放置金屬支架治療，可使狹窄解除，進(jìn)食困難緩解。
消化道激惹：消化道激惹又稱腸易激綜合征。指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可以引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見(jiàn)的一種功能性腸道疾病。
治療
消化道穿孔，最主要的治療手段是手術(shù)修補(bǔ)穿孔或切除病變腸段。術(shù)前必須進(jìn)行對(duì)癥支持治療，維持生命體征穩(wěn)定，包括輸液、輸血、升壓、抗感染等。若為消化性潰瘍引起的胃十二指腸穿孔，還應(yīng)行抑酸治療，一般首選奧美拉唑。
預(yù)防方法
1.少吃油炸食物：因?yàn)檫@類食物不容易消化，會(huì)加重消化道負(fù)擔(dān)，多吃會(huì)引起消化不良，還會(huì)使血脂增高，對(duì)健康不利;
2.少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃;
3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性強(qiáng)的食物對(duì)消化道黏膜具有較強(qiáng)的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥;
4.規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;
5.定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑或過(guò)飽;
6.溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度;
7.細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用;
8.飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化;
9.注意防寒：胃部受涼后會(huì)使胃的功能受損，故要注意胃部保暖不要受寒;
10.避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1%E6%94%B6%E7%BC%A9" title="血管收縮">血管收縮，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物;
11.補(bǔ)充維生素C：維生素C對(duì)胃有保護(hù)作用，胃液中保持正常的維生素C的含量，能有效發(fā)揮胃的功能，保護(hù)胃部和增強(qiáng)胃的抗病能力。因此，要多吃富含維生素C的蔬菜和水果。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陳文彬、潘祥林主編
- 《外科值班醫(yī)生手冊(cè)》第3版胡萬(wàn)寧主譯
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