流行病學(xué)/提高診斷質(zhì)量的一些方法
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提高診斷質(zhì)量就是提高診斷方法的質(zhì)量與可靠性。此時必須注意：①選擇合適而正確的指標(biāo)；對計量指標(biāo)則應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)慕財帱c(diǎn)；②盡量運(yùn)用客觀指標(biāo)；③對指標(biāo)的測量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。
由于一個診斷方法的診斷標(biāo)準(zhǔn)變動時，如提高靈敏度，必然以降低特異度為代價，反之亦然。如果既想提高靈敏度又不降低特異度，或反之，則可以選擇多種指標(biāo)的聯(lián)合試驗?？砂聪铝蟹椒ㄅ浜?，即平行（并聯(lián)，in parallel）試驗及系列（串聯(lián)，in series）試驗，如表5-8所示。
表5-8 聯(lián) 合 試驗 方 式
| 聯(lián)合方式 | 試驗1 | 試驗2 | 判斷結(jié)果 |
| 平行試驗 | ＋ | ＋ | ＋ |
| ＋ | － | ＋ | |
| － | ＋ | ＋ | |
| － | － | － | |
| 系列試驗 | ＋ | ＋ | ＋ |
| ＋ | － | － | |
| － | 不必做 | － |
（一）平行（并聯(lián)）試驗
用并聯(lián)診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷時，幾個指標(biāo)中有一個陽性即診斷為陽性。此法提高了靈敏度，但特異度有一定程度的降低。此法減少漏診率。當(dāng)漏掉一個病人后果嚴(yán)重時或再進(jìn)行篩檢費(fèi)人力、物力時，要盡量減少漏診率，則可采取平行試驗。
診斷下肢深靜脈血栓形式的“金標(biāo)準(zhǔn)”是靜脈造影，但該法既貴又有危險，此時可以考慮用兩種安全、方便但靈敏度稍差的方法進(jìn)行平行試驗。如兩種方法的靈敏度都是74％，二法并聯(lián)結(jié)果如表5-9。
表5-9 診斷下肢深靜脈血栓形成的平行試驗
| 平行試驗結(jié)果 | 靜脈造影法 | 合計 | |
| 有病 | 無病 | ||
| 兩種方法均陽性或 | 81 | 10 | 91 |
| 任一方法陽性 | |||
| 兩種方法均陰性 | 5 | 104 | 109 |
| 合 計 | 86 | 114 | 200 |
靈敏度=81/86=94％
特異度=104/114=91％
陽性預(yù)測值=81/91=89％
陰性預(yù)測值=104/109=95％
靈敏度由兩個74％提高到94％，特異度也在可接受的高度（91％），陰性預(yù)測值95％，則得到陰性結(jié)果幾乎可以排除診斷該病。
用A、B兩種方法平行（并聯(lián)）試驗時，聯(lián)合靈敏度（平）及聯(lián)合特異度（平）如下：
聯(lián)合靈敏度（平）=A靈敏度＋［（1-A靈敏度）×B靈敏度］（式5-20）
聯(lián)合特異度（平）=A特異度×B特異度?。ㄊ?-21）
（二）系列（串聯(lián)）試驗
用串聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行試驗時，必須幾個指標(biāo)均為陽性才能診斷為陽性。如糖尿病篩檢時可以先用尿糖試驗，陽性時再進(jìn)行血糖耐量試驗。二者均為陽性才診斷為糖尿病。此種聯(lián)合試驗提高特異度，可以減少誤診率，但卻增加了漏診率。當(dāng)誤診能造成嚴(yán)重后果時，應(yīng)該用系列（串聯(lián)）試驗。
當(dāng)診斷心肌梗死的三種酶（CPK，SGOT，LDH）試驗，當(dāng)用系列試驗時提高特異度，靈敏度降低，但在可接受范圍。如表5-10。
表5-10 診斷心肌梗死的酶試驗的靈敏度、特異度
| 酶試驗方法 | 靈敏度（％） | 特異度（％） |
| CPK | 96 | 57 |
| SGOT | 91 | 74 |
| LDH | 87 | 91 |
| 三法串聯(lián) | 78 | 95 |
當(dāng)臨床不必迅速作出診斷時，或目前幾種方法特異度不太高，或必須進(jìn)行某些貴或安全性差的試驗時，可用此種聯(lián)合方法。用此種聯(lián)合方法時，先使用特異度較高的方法，可以減少下一步試驗的人數(shù)，可以減少工作量，節(jié)省人力、物力及費(fèi)用。費(fèi)用昂貴或安全性差的試驗可以放在后一步，第一步為陰性時，則下一步可省去，從而可達(dá)到節(jié)省費(fèi)用、減少損傷的目的。對那些少見病、病死率高的病或一旦檢出后能明顯改善預(yù)后的疾病，則第一步可以用靈敏度高的方法，可以減少漏診。第二步再用特異度高的方法。
此種聯(lián)合試驗，如有A、B兩種試驗，則：
聯(lián)合靈敏度（系）=A靈敏度×B靈敏度?。ㄊ?-22）
聯(lián)合特異度（系）=A特異度＋［（1-A特異度）×B特異度］（式5-23）
（三）混合法
根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)和質(zhì)量高低，將指標(biāo)有串聯(lián)有并聯(lián)結(jié)合起來應(yīng)用，以達(dá)到較好的結(jié)果。比如有四項指標(biāo)，可定為有任何三項陽性判斷為陽性，或第一項陽性再加上其他三項中任何一項陽性即判斷為陽性，否則即診斷為陰性。
也可以考慮把幾個指標(biāo)結(jié)合成一個指標(biāo)（如某某綜合征），可以減少指標(biāo)數(shù)目，以便于工作與分析。
當(dāng)混用兩個以上診斷試驗時，常先選簡便、易行、價廉、對被檢查人無損傷的試驗，后用復(fù)雜、價貴、可能有損傷的試驗。
（四）其他提高診斷試驗效率的方法
如設(shè)立?？?a href="/w/%E9%97%A8%E8%AF%8A" title="門診">門診，必要時轉(zhuǎn)診或會診疑難病例，對特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，對高危人群、特殊暴露人群或某職業(yè)人群進(jìn)行篩檢等。
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