急診醫(yī)學(xué)/膀胱損傷

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急診醫(yī)學(xué)

創(chuàng)傷與外科急診
- 泌尿系創(chuàng)傷
  - 腎損傷
  - 輸尿管損傷
  - 膀胱損傷
  - 尿道損傷
  - 陰囊及其內(nèi)容物的損傷

一、病因

（一）閉合性損傷　膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處受到周圍組織保護(hù)，不易受外界暴力損傷。當(dāng)膀胱膨脹時(shí)，因膀胱擴(kuò)張且高出恥骨聯(lián)合，下腹部受到暴力時(shí)，如踢傷、擊傷和跌傷等可造成膀胱損傷，骨盆骨折的骨折斷端可以刺破膀胱；難產(chǎn)時(shí)，胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫可造成膀胱壁缺血性壞死。

（二）開放性損傷　多見于火器傷，常合并骨盆內(nèi)其他組織器官的損傷。

（三）手術(shù)損傷　膀胱鏡檢查，尿道擴(kuò)張等器械檢查可造成膀胱損傷。盆腔和下腹部手術(shù)，如疝修補(bǔ)，婦科惡性腫瘤切除等易致膀胱損傷。

二、病理

（一）挫傷　膀胱壁保持完整，僅粘膜或部分肌層損傷，膀胱腔內(nèi)有少量出血，無尿外滲，不致引起嚴(yán)重后果。

（二）破裂膀胱破裂可分兩種類型。

1.腹膜外破裂　破裂多發(fā)生在膀胱前壁的下方，尿液滲至恥骨后間隙，沿筋膜浸潤(rùn)腹壁或蔓延到腹后壁，如不及時(shí)引流，尿滲區(qū)可發(fā)生組織壞死、感染，引起嚴(yán)重的蜂窩組織炎。

2.腹膜內(nèi)破裂　多發(fā)生于膀胱頂部。大量尿液進(jìn)入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液積存于腹腔有時(shí)要與腹水鑒別。

3.尿瘺　膀胱與附近臟器相通可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺等。發(fā)生瘺后，泌尿系容易繼發(fā)感染。

三、臨床表現(xiàn)

膀胱挫傷因范圍僅限于粘膜或肌層，故患者僅有下腹不適，小量終末血尿等。一般在短期內(nèi)癥狀可逐漸消失。

膀胱破裂則有嚴(yán)重表現(xiàn)，臨床癥狀依裂口大小，位置及其他器官有無損傷而不同。

膀胱外破裂時(shí)，主要表現(xiàn)有下腹痛，血尿及排尿困難或不排尿。檢查時(shí)，不腹膨脹、壓痛及肌肉緊張。伴有骨盆骨折時(shí)，恥骨支處有明顯壓痛。尿外滲和感染引起盆腔蜂窩組織炎時(shí)，患者可有周身中毒表現(xiàn)。

腹膜內(nèi)破裂會(huì)引起彌漫性腹膜刺激癥狀，如腹部膨脹、普遍壓痛、肌緊張、腸蠕動(dòng)音降低和移動(dòng)性濁音等。

膀胱與附近器官相通形成尿瘺時(shí)，尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出，往往同時(shí)合并泌尿系感染。

四、診斷

根據(jù)外傷史及臨床體征診斷并不困難。凡是下腹部受傷或骨盆骨折后，下腹出現(xiàn)疼痛、壓痛、肌緊張等征象，除考慮腹腔內(nèi)臟器損傷外，也要想到膀胱損傷的可能性。當(dāng)出現(xiàn)尿外滲、尿性腹膜炎或尿瘺時(shí)，診斷更加肯定。懷疑膀胱損傷時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。

（一）導(dǎo)尿術(shù)　如無尿道損傷，導(dǎo)尿管可順利放入膀胱，若病人不能排尿，而導(dǎo)出尿液為血尿，應(yīng)進(jìn)一步了解是否有膀胱破裂。可保留導(dǎo)尿管進(jìn)行注入試驗(yàn)，抽出量比注入量明顯減少，表示有膀胱破裂。

（二）膀胱造影　經(jīng)導(dǎo)尿管注入碘化鈉或空氣，攝取前后位及斜位X線片，可以確定膀胱有無破裂，破裂部位及外滲情況。

（三）膀胱鏡檢查　對(duì)于膀胱瘺的診斷很有幫助，但當(dāng)膀胱內(nèi)有活躍出血或當(dāng)膀胱不能容納液體時(shí)，不能采用此項(xiàng)檢查。

（四）排泄性泌尿系統(tǒng)造影　如疑有上尿道損傷，可考慮采用以了解腎臟輸尿管情況。

五、治療

膀胱挫傷無須手術(shù)，通過支持療法、適當(dāng)休息、充分飲水、給予抗菌藥物和鎮(zhèn)靜劑在短期內(nèi)即可痊愈。

腹膜外破裂，應(yīng)在恥骨上腹膜外探查膀胱，找出破裂部位，必要時(shí)切開膀胱前壁尋找裂口，用羊腸線將裂口縫合，然后縫好膀胱前壁，最好放置恥骨上膀胱造瘺管。兩周左右待傷口愈合后撥除尿管。腹膜外被血液、尿液侵潤(rùn)的組織，必須做充分的引流。引滲感染嚴(yán)重，波及腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會(huì)陰、陰囊，及腹部，從恥骨上手術(shù)切口不能充分引流時(shí)，尚需在腹壁、陰囊或會(huì)陰切開引流。

腹膜內(nèi)破裂如同腹膜外破裂一樣，可先探查膀胱，找出破裂傷口，以羊腸線進(jìn)行修補(bǔ)。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前間隙。要打開腹膜，吸出腹腔內(nèi)液體，若發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷則一并處理。

對(duì)于膀胱瘺應(yīng)切除瘺口周圍不健康組織，將瘺口分層縫合。如果膀胱結(jié)腸瘺，應(yīng)考慮暫時(shí)性結(jié)腸造口術(shù)，使糞便不經(jīng)修補(bǔ)處，以利愈合。

單純的膀胱破裂修補(bǔ)比較容易，而尿瘺的修補(bǔ)比較困難。由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，簡(jiǎn)單型尿瘺的治愈率已達(dá)95％以上，而復(fù)雜型尿瘺，如膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺等，由于組織缺損多、疤痕大及解剖部位隱蔽，治愈率仍不高。國(guó)內(nèi)有用牛心包及胚胎膀胱修補(bǔ)膀胱陰道瘺達(dá)到較滿意效果的報(bào)道。牛心包片對(duì)于瘺孔只起到暫時(shí)的支架作用，主要依靠受體膀胱粘膜移行上皮再生，覆蓋其上，纖維組織包裹其外，達(dá)到修補(bǔ)瘺孔的目的。胚胎膀胱片，從免疫學(xué)角度看，其組織尚未具備明顯的生物學(xué)特性，免疫系統(tǒng)處于不成熟狀態(tài)，容易導(dǎo)致“免疫學(xué)寬容”。通過膀胱鏡觀察，供體可以成活，無壞死，與受體粘膜愈合尚佳。

尿瘺修補(bǔ)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)野的充分暴露，局部存在足夠利用的健康組織，以及“屏障”手術(shù)的合理使用。因此，對(duì)于膀胱頸部較大漏孔在一般方法難于修補(bǔ)的情況下，可以采用恥骨切開術(shù)。恥骨切開后，膀胱頸部、全部尿道和陰道前壁的兩側(cè)可以獲得充分暴露，不僅分離瘺孔及其相鄰的組織時(shí)解剖清楚，操作方便，止血徹底，而且切除瘺孔與恥骨后筋膜之間的疤痕組織及縫合瘺孔兩個(gè)側(cè)角時(shí)，都比其他途徑方便。為了促進(jìn)修補(bǔ)術(shù)的成功，國(guó)內(nèi)采取股薄肌移植術(shù)也獲得了滿意的效果。股薄肌移植術(shù)是從股內(nèi)側(cè)游離股薄機(jī)，保留該肌的血管神經(jīng)，切斷股薄肌的遠(yuǎn)端，然后牽引至膀胱頸部一側(cè)間隙后，環(huán)繞膀胱尿道吻合口，使其周圍均有股薄肌覆蓋。由于該肌有一定厚度和長(zhǎng)度，血運(yùn)又比較豐富，既可做為組織“屏障”，增加瘺孔的愈合能力，又可防止術(shù)后壓力性尿失禁，是一舉兩得的輔助方法。

術(shù)后采取綜合療法，使患者獲得充分休息，足夠營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)水分，糾正貧血，控制感染以期早日恢復(fù)。

有些閉合性膀胱損傷，膀胱裂口不大而尿外滲又比較輕時(shí)，若就診及時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下通過保留尿管，抗菌治療等非手術(shù)療法，獲得滿意效果。