急診醫(yī)學(xué)/急診診斷心律失常的原則
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絕大多數(shù)的心律失常通過病史詢問，體格檢查，及心電圖檢查，可以做出正確的診斷。
一、病史
應(yīng)注意了解發(fā)作初始的情況，誘因，有無心臟病史，用藥經(jīng)過等。若是反復(fù)發(fā)作的心律失常，則應(yīng)了解每次發(fā)作的癥狀，持續(xù)的時(shí)間，終止發(fā)作的規(guī)律，接受過何種治療措施，效果如何。特別要注意有無易患因素，如電解質(zhì)紊亂（低血鉀），洋地黃制劑，排鉀利尿劑的反應(yīng)，及有無產(chǎn)生過副作用的藥物。
二、體格檢查
首先要注意患者的循環(huán)狀態(tài)，血壓、神志、膚色、臉色及尿量等。若是患者來時(shí)處于神志喪失和無脈狀況，可以先給以前胸重?fù)粢蝗?，然后“盲目”除顫，不需先做系列的心電圖或其他常規(guī)檢查。
系統(tǒng)的體格檢查時(shí)注意左、右心功能狀況，有無心力衰竭的體征，以及其他合并癥（如栓塞現(xiàn)象）。
三、心電圖
是確定心律失常性質(zhì)的關(guān)鍵。為了使臨床工作人員能夠從長(zhǎng)條心律記錄中盡快地獲得正確診斷，宜按步驟有條不紊地進(jìn)行分析。這些步驟是①有無心房活動(dòng)？是否為P波？是否規(guī)則？是否為f或F波？②心室活動(dòng)的QRS波群形態(tài)如何？時(shí)間正常還是增寬（>0.12s）？規(guī)則與否？③P波與QRS波群之間的關(guān)系如何？④有無其他需要解釋的早搏或間歇？
四、心房活動(dòng)
正常竇性心律的P波在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和右胸前導(dǎo)聯(lián)中比較清晰易見。加做右胸V3R，V4R導(dǎo)聯(lián)，或是右胸雙極導(dǎo)聯(lián)（CR），都能使心房活動(dòng)顯示更為清楚有助于識(shí)明P波。
食管導(dǎo)聯(lián)是近年來國內(nèi)廣泛使用的非侵入性方法。食管緊貼左房后壁，所記到的心房波代表左房電活動(dòng)，振幅較大易于辨識(shí)（圖20-1）。
五、QRS波群
QRS波群的時(shí)間代表激動(dòng)在心室中除極的過程。激動(dòng)通過左、右束支的速度極快，故正常QRS波群時(shí)間遠(yuǎn)不及0.12s。QRS波群時(shí)間正常者，代表心室由室上或交界區(qū)傳來的沖動(dòng)所控制。
圖20-1 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖室速。顯示心房電活動(dòng)波群（P）。
QRS大于或等于0.12s有三種可能性：①?zèng)_動(dòng)來源于心室；②室上性沖動(dòng)伴束支功能性傳導(dǎo)障礙，這種室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是束支相對(duì)不應(yīng)期尚未脫離所致；③室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)原有病變。室性或上性伴差異傳導(dǎo)的波群在心電圖有一些鑒別特征（表20-1），但是特征都不是絕對(duì)的，有時(shí)仍難于鑒別。所幸，急診處理寬大QRS波群心動(dòng)過速的原則是根據(jù)臨床情況決定治療措施。當(dāng)病人血液動(dòng)力學(xué)狀況不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)終止快速心律，而心律失常的原因和機(jī)制可以留待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查確定。
表20-1 室性和室上性伴差異傳導(dǎo)的QRS波群的鑒別要點(diǎn)
| 室性心動(dòng)過速 | 室上性心動(dòng)過速伴差傳 | |
| QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯型 | 少見 | 常見，85%屬此型 |
| P波與QRS波群的關(guān)系 | 房室分離或有束支傳導(dǎo)阻滯者除外） | 以異位或過早的P波開始，1：1房室傳導(dǎo)?；蚺加孝蚨?a href="/w/%E6%88%BF%E5%AE%A4%E4%BC%A0%E5%AF%BC%E9%98%BB%E6%BB%9E" title="房室傳導(dǎo)阻滯">房室傳導(dǎo)阻滯 |
| 室性奪獲或融合搏動(dòng) | 具有診斷意義，但不能排除伴有室內(nèi)差傳的交界性心動(dòng)過速 | 房性心動(dòng)過速不會(huì)出現(xiàn)室性奪獲 |
| QRS波群形態(tài)與出現(xiàn)心律失常之前的比較 | QRS圖形和原有的室性早搏相似 | 與以前的束支傳導(dǎo)阻滯相似，或與以前的室上性早搏伴心室內(nèi)差傳的圖形相似 |
 心律失常的血液動(dòng)力學(xué)后果 | 常見急診心律失常的診斷和治療  |
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