心臟病學(xué)/房室傳導(dǎo)阻滯

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心臟病學(xué)

心律失常
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  - 逸搏與逸搏心律
  - 房室傳導(dǎo)阻滯
  - 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻滯。分為不完全性和完全性?xún)深?lèi)。前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱(chēng)第三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。

【病因】

①病因以各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷，心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。

【臨床表現(xiàn)】

第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀。聽(tīng)診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P-R間期延長(zhǎng)，心室收縮開(kāi)始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺(jué)。聽(tīng)診時(shí)有心搏脫漏，第一心音強(qiáng)度可隨P-R間期改變而改變。第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽(tīng)診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無(wú)癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。每搏量增大產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和第三心音。由于房室分離、房室收縮不協(xié)調(diào)，以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。

【心電圖】

一、第一度房室傳導(dǎo)阻滯?、貾-R間期＞0.20秒，②每個(gè)P波后，均有QRS波群。（圖3-3-19）

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

圖3-3-19　第一度房室傳導(dǎo)阻滯

二、第二度房室傳導(dǎo)阻滯　部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后沒(méi)有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱(chēng)文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱(chēng)莫氏（Mobitz）Ⅰ型，Ⅱ型又稱(chēng)莫氏Ⅱ型，Ⅰ型較Ⅱ型為常見(jiàn)。

（一）第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯－文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏，②R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R-R間期比兩個(gè)P-P間期之和為短。（圖3-3-20）

（二）第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P-R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。（圖3-3-21）

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

圖3-3-20　Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）

圖3-3-21 ?、蚨娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）

第一度和第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位多在房室結(jié)，其QRS波群不增寬；第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時(shí)QRS波群常增寬。

（三）完全性房室傳導(dǎo)阻滯　①P波與QRS波群相互無(wú)關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。

QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點(diǎn)多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。（圖3-3-22）如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形（圖3-3-23）。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40－60次間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30－50次間。

第三度房室傳導(dǎo)阻滯（心室起搏點(diǎn)在房室束分叉以上）

圖3-3-22 第三度房室傳導(dǎo)阻滯（心室起搏點(diǎn)在房室束分叉以上）

第三度房室傳導(dǎo)阻滯（心室起搏點(diǎn)在房室束分叉以下）QRS波＞0.12秒

圖3-3-23 第三度房室傳導(dǎo)阻滯（心室起搏點(diǎn)在房室束分叉以下）QRS波＞0.12秒

【治療】

首先針對(duì)病因，如用抗菌素治療急性感染，腎上腺皮質(zhì)激素抑制非特異性炎癥，阿托品等解除迷走神經(jīng)的作用，停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物，用氯化鉀靜脈滴注治療低血鉀等。第一度與第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無(wú)需特殊處理。但應(yīng)避免用抑制房室傳導(dǎo)的藥物，口服小劑量阿托品0.3mg，每日－4次或麻黃素30mg，每日－4次可使文氏現(xiàn)象暫時(shí)消失。

阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對(duì)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次／分以上，無(wú)癥狀者，可不必治療，如心室率過(guò)緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5-10mg，每日4次，舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過(guò)心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。