小兒顱腦損傷
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顱腦損傷(craniocerebral injury)是引起兒童死亡和致殘的最常見的原因。因為兒童神經系統(tǒng)發(fā)育不完善，對損傷較敏感及兒童時期活動多，自我保護能力較差，容易受到意外傷害導致顱腦損傷。許多研究也顯示在全年齡組顱腦外傷中，5歲以下是一個發(fā)病高峰期。
目錄 |
小兒顱腦損傷的病因
(一)發(fā)病原因
1.主要原因 引起兒童顱腦損傷的主要原因是墜落、撞擊，新生兒顱腦損傷主要由產傷引起。
2.分類及分型 顱腦損傷的分類及分型：
(1)分類：顱腦損傷可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。
①原發(fā)性腦損傷：包括腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、硬腦膜外血腫、硬膜下血腫、多發(fā)血腫或混合性血腫、腦室內出血等。
②繼發(fā)性腦損傷：包括腦移位或腦疝引起的壓迫性損傷、彌散性腦腫脹和腦梗死等。
(2)分型：
①根據哥拉斯格昏迷評分分型：根據傷后神經體征表現(哥拉斯格昏迷評分)可將其分為3型：輕型(13～15分);中型(9～12分);重型(3～8分)。
②按損傷的程度分型：也可將分為4型：
B.中型：顱骨骨折、輕度腦挫裂傷，或傷后意識喪失達30min至12h。
C.重型：所有顱內血腫、腦挫裂傷、腦干損傷，意識喪失12h以上或意識障礙逐漸加重者。
D.特重型：傷后深昏迷伴去大腦強直，出現雙瞳散大、生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止者。
(二)發(fā)病機制
兒童顱腦損傷的特點：兒童未發(fā)育成熟的顱腦結構特征對外傷的即刻效應起重要作用。嬰幼兒顱骨薄而彈性好，骨縫未閉合，在外力作用下易變形，可緩沖撞擊的能量，減輕加速性損傷。幼兒前中顱窩底相對平坦光滑，對移動腦組織的摩擦抵抗力小，可減輕減速性對沖傷。另外，小兒的蛛網膜下腔較成人小，腦組織可以活動的幅度小，因此小兒顱腦外傷導致的腦表面挫傷較少。但是，小兒顱腦結構也有加重損傷效應的一面。小兒頭皮各層之間連接疏松血管豐富，損傷后可引起廣泛頭皮下血腫且血腫不易自限，常常造成失血性休克;小兒顱骨骨折伴硬膜撕裂者，因腦搏動的沖擊而使骨折線可進行性增寬，形成兒童特有的生長性骨折，可造成骨質缺損，甚至可形成局部腦膨出;小兒腦組織血流量較成人大，腦表面血管密集，外力下顱骨變形造成血管撕裂后，出血比較兇猛;小兒血腦屏障發(fā)育不完善，組織通透性高，外傷后腦組織水腫、腫脹明顯，往往加重繼發(fā)性腦損傷。
小兒顱腦損傷的癥狀
新生兒顱腦損傷幾乎都是產傷所致，多因顱骨變形引起顱內出血，且常伴有腦缺氧損害，可表現為產后不哭、面色蒼白、四肢活動少、呼吸急促或不規(guī)則，體征有顱骨變形、囟門張力增高搏動差、四肢肌張力和肌力減弱或生理反射消失等。由于小兒神經系統(tǒng)發(fā)育不完善，穩(wěn)定性差，故發(fā)生腦組織挫裂傷時，臨床反應嚴重，生命體征紊亂明顯，容易出現休克癥狀?；純撼Ｓ醒舆t性意識障礙，即傷后原發(fā)性昏迷短暫或缺如，但哭鬧不久后又陷入昏睡狀態(tài)，可持續(xù)數小時或嗜睡數天，常與繼發(fā)性腦損傷引起的二次昏迷相混淆，患兒還可出現頻繁嘔吐、頭痛、癲癇發(fā)作、頸項強直、雙側瞳孔不等或眼肌運動障礙，局部腦組織損害時可出現肢體癱瘓或抽搐、失語和偏身感覺障礙，腰穿多有血性腦脊液，有腦膜刺激征。病程發(fā)展出現腦水腫或腫脹時可導致顱內壓增高，患兒表現有生命體征的變化。患兒出現小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝時，表現為意識障礙的加深，陣發(fā)性角弓反張，瞳孔不等大、光反射消失和呼吸循環(huán)功能的衰竭。小兒顱內血腫的臨床表現較輕，腦疝癥狀出現較晚，但病情變化急驟，一旦瞳孔散大，迅即進入瀕危狀態(tài)。
根據外傷史容易診斷，但對判斷病情的輕重、損傷的范圍和類型、是否有血腫形成和繼發(fā)性損傷，仍需結合輔助檢查結果和病情的變化判斷。顱腦損傷的早期應注意監(jiān)測生命體征和神經系統(tǒng)癥狀體征的變化，應短期復查患兒意識狀態(tài)，瞳孔變化、自發(fā)運動及腦干生理反射，隨時掌握病情的發(fā)展變化，做出相應的診斷和處理。
小兒顱腦損傷的診斷
小兒顱腦損傷的檢查化驗
腰椎穿刺對判斷是否有蛛網膜下腔出血或顱高壓有幫助，但應慎用，以免誘發(fā)腦疝。
X線可判斷有無顱骨骨折;CT可發(fā)現腦挫裂傷、顱內血腫、腦腫脹和顱骨骨折，是最重要的檢查手段。
小兒顱腦損傷的鑒別診斷
有產傷或外傷病史,易于與其他病因引起的顱內病變相鑒別,實驗室和輔助檢查結果也有助于鑒別診斷。
小兒顱腦損傷的并發(fā)癥
有腦膜刺激征，腦水腫，顱內壓增高，出現休克，昏迷，角弓反張，腦疝，呼吸循環(huán)功能的衰竭。癲癇發(fā)作，肢體癱瘓，失語和偏身感覺障礙等。
小兒顱腦損傷的預防和治療方法
(一)治療
對兒童重度顱腦損傷患者首先要保持呼吸道的通暢和循環(huán)功能的穩(wěn)定，及早糾正失血性休克和肺通氣不足。腦損傷的治療重點應放在控制顱內壓增高上，必要時可進行顱內壓持續(xù)監(jiān)測。對于嚴重挫裂的腦組織和有占位效應的顱內血腫而引發(fā)的顱內壓增高者，應手術盡早清除血腫。降低顱內壓的措施開始可用過度換氣降低血液中二氧化碳分壓來實現，無效時可應用滲透性利尿藥和激素治療，人工冬眠療法和亞低溫技術可減少腦代謝率、降低顱內壓，嚴重顱腦損傷的患兒可以試用。由于小兒維持水、電解質平衡功能較弱，因此在脫水治療的同時，必須注意防治低血鈉、低血鉀、代謝性酸中毒和過度脫水。一般情況下，在腦外傷后2～4天常因抗利尿激素不適當分泌綜合征引起水潴留，表現為稀釋性低鈉血癥，此時血漿滲透壓下降，腦細胞內滲透壓高于細胞外滲透壓，易出現腦細胞內水腫，如果外傷早期大量輸液可致顱內壓增高的危險，因此小兒急性腦水腫的補液量應為：30～60ml/(kg.d)(年長兒)，或50～100ml/(kg.d)(嬰幼兒)，純糖液不適用，可用堿性含鹽液，以糾正腦水腫時常伴有的代謝性酸中毒。對顱腦外傷后的癲癇必須及時控制，可用安定靜脈滴注，劑量為每次～0.5mg/kg，要避免與苯巴比妥(魯米那)同時使用，以免引起呼吸抑制。對于就診時昏迷的患兒，在處理顱腦外傷的同時還要注意是否合并有其他臟器和脊髓的復合性損傷，以免因延誤治療導致不必要的傷亡。對于輕型閉合性顱腦損傷有一過性意識障礙的患兒，應密切觀察病情的變化，一旦出現意識障礙加深、瞳孔不等大，緊急行CT檢查，做出相應的處理。
(二)預后
與病情輕重、損傷部位和及時救治密切相關，出現嚴重并發(fā)癥者預后兇險，嚴重顱腦損傷多遺留后遺癥而影響預后。
小兒顱腦損傷的護理
重視圍生期工作，防止早產、難產，提高接生技術，防止新生兒顱腦損傷;看護好各年齡段小兒，防止各種意外和腦外傷。
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