小兒脊髓損傷
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脊髓損傷(spinal cord injury)是由外界暴力直接或間接作用于脊柱，引起脊椎骨的骨折或累及脊髓神經(jīng)節(jié)的損傷，可分為開放性和閉合性兩類。
目錄 |
小兒脊髓損傷的病因
(一)發(fā)病原因
重物沖擊腰背部、后仰跌倒背部撞擊于凸起的石塊上，或腰背部的擠壓傷等直接暴力可造成與外力作用部位一致的脊髓損傷，臨床中較少見;高處落下、頭部的打擊和脊柱的過伸、過屈或扭轉(zhuǎn)，造成椎體的骨折、脫位或脊髓的血液循環(huán)障礙均可引起脊髓的間接損傷。兒童期引起脊髓損傷的最常見的原因是墜落傷(56%)，其次是車禍傷(23%)。在成人，常見得損傷部位是胸腰移行段，其次是頸椎;而在兒童，最常見的脊髓損傷水平是頸髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保護(hù)支撐，受傷的機(jī)會(huì)較少。
(二)發(fā)病機(jī)制
病理改變可分為：
1.脊髓震蕩 又稱脊髓休克，傷后立即發(fā)生的短暫性脊髓功能喪失，無肉 眼可見的損傷。
2.脊髓挫裂傷 脊髓呈部分或完全斷裂，有碎爛、出血、水腫和液化壞死，腦脊液呈血性。血管的刺激痙攣可使上下數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段的血供障礙，以至于損傷平面更廣泛。后期，損傷局部可有脊髓液化壞死形成的大小不等空泡，周圍膠質(zhì)瘢痕和纖維組織增生，蛛網(wǎng)膜粘連增厚、形成囊腫。
3.脊髓受壓 突入椎管內(nèi)的骨折片、脫位的椎骨、撕裂的韌帶及脊髓外的血腫等均可壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。
4.脊髓缺血和中央出血性壞死 脊髓的微血管的破裂，血管的痙攣或血栓形成均可導(dǎo)致脊髓的缺血性損害，產(chǎn)生液化壞死，靜脈的回流受阻還可導(dǎo)致脊髓水腫。近來的研究顯示，脊髓損傷時(shí)，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放易導(dǎo)致脊髓血管的痙攣?zhàn)枞霈F(xiàn)中央出血性壞死。
小兒脊髓損傷的癥狀
1.脊髓震蕩 表現(xiàn)為外傷后立即發(fā)生的損傷平面以下等肢體軟癱、肌張力松弛、深淺反射消失、皮膚蒼白干燥、尿潴留，一般數(shù)小時(shí)后開始恢復(fù)，如無其他實(shí)質(zhì)損害，在2～4周內(nèi)可恢復(fù)正常。
2.脊髓損傷 在度過脊髓休克期后，損傷平面以下肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，運(yùn)動(dòng)或感覺功能的恢復(fù)程度取決于損傷的程度，部分性損傷時(shí)，損傷平面以下的肢體仍可有部分運(yùn)動(dòng)和感覺;完全性損傷后，損傷平面以下肢體感覺及運(yùn)動(dòng)完全消失，早期的一些低位自主反射可出現(xiàn)。
脊髓橫斷面不同部位的損傷，臨床表現(xiàn)不同：
(1)脊髓半橫斷損傷綜合征：表現(xiàn)為損傷同側(cè)的運(yùn)動(dòng)和深感覺障礙，對(duì)側(cè)的痛溫覺障礙。
(2)脊髓中央性損傷：出現(xiàn)受損節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺缺失而觸覺和深感覺存在，肌肉呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。
(3)脊髓前部損傷時(shí)：損傷平面以下的完全癱瘓及淺感覺遲鈍或消失，而后索深感覺保存，同時(shí)伴有括約肌功能障礙。
(4)脊髓后部損傷時(shí)：表現(xiàn)為損傷平面以下深感覺(定位覺、震動(dòng)覺)的缺失，痛溫覺的保存，并且肌肉癱瘓不完全。
3.脊髓不同節(jié)段損傷的特點(diǎn)
(1)高頸段(頸1～4)損傷：頸1～2的損傷嚴(yán)重者多立即死亡;頸2～4的損傷可使膈神經(jīng)和其他呼吸肌支配神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致病人呼吸困難，損傷平面以下肢體呈痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙;上頸段內(nèi)的三叉神經(jīng)脊髓束損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)面部“洋蔥皮樣”感覺障礙(Dejerine綜合征);自主神經(jīng)損傷時(shí)，可出現(xiàn)排汗和血管運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致的持續(xù)性高燒或單側(cè)或雙側(cè)的Homer綜合征。
(2)頸膨大(頸5～胸1)的損傷：肋間神經(jīng)麻痹時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，上肢出現(xiàn)松弛性軟癱，下肢呈痙攣性癱瘓，損傷平面以下的深淺感覺消失，自主神經(jīng)和括約肌功能障礙也十分見。
(3)胸部中下段(胸3～胸12)損傷：有一明確的感覺障礙平面，平面以下的感覺和運(yùn)動(dòng)消失，脊髓休克期后可出現(xiàn)“集合反射”(表現(xiàn)為刺激下肢出現(xiàn)肌肉痙攣、膝髖關(guān)節(jié)屈曲、下肢的內(nèi)收、腹肌收縮、反射性排尿和出汗、立毛反射);胸段損傷時(shí)，交感神經(jīng)功能障礙也比較明顯。
(4)腰膨大(腰2～骶2)損傷：與胸10～腰1椎體相對(duì)應(yīng)，出現(xiàn)下肢的松弛性軟癱，腹壁反射存在，膝腱反射消失。
(5)脊髓圓錐損傷：內(nèi)有脊髓排尿中樞，損傷后出現(xiàn)自律膀胱、小便失禁和直腸括約肌松弛;會(huì)陰部馬鞍形感覺消失，肛門反射消失，膝腱及跟腱反射存在，可無肢體癱瘓。
(6)馬尾神經(jīng)的損傷：多為不完全性損傷，表現(xiàn)為下肢的軟癱，腱反射消失，感覺障礙不規(guī)則，括約肌障礙明顯。
4.體檢
(1)局部查體：多見損傷脊柱局部的變形、腫脹、壓痛及棘突分離現(xiàn)象。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)查體：各種深淺感覺及運(yùn)動(dòng)功能的檢查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判斷損傷的平面、部位和程度。
根據(jù)明確的外傷病史和特征性臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但要明確損傷的部位和程度，需要仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體和必要的輔助檢查。
小兒脊髓損傷的診斷
小兒脊髓損傷的檢查化驗(yàn)
腰椎穿刺：可了解腦脊液是否含血性，間接推斷是否有脊髓的挫裂傷，還可了解有無脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的梗阻。
1.脊柱X線平片 可見有椎體的壓縮、椎板或關(guān)節(jié)突的骨折、脫位、椎間隙或椎管的狹窄、小關(guān)節(jié)絞鎖等，通過骨質(zhì)和椎體解剖結(jié)構(gòu)的變化間接估計(jì)脊髓的損傷。但在小兒，因脊柱的彈性強(qiáng)，椎體可在損傷的瞬間脫位后又自行復(fù)位，故可出現(xiàn)明顯的脊髓損傷而X線平片未見異常。
2.CT 可見損傷平面椎體和小關(guān)節(jié)的骨折，骨折碎片可突入椎管內(nèi)造成脊髓的壓迫移位，脊髓可見點(diǎn)片狀挫傷出血灶，嚴(yán)重時(shí)見脊髓密度降低，外形腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔受壓閉塞。
3.MRI 能夠清楚的顯示脊髓的受壓移位、挫傷出血和水腫，對(duì)脊髓損傷有確診的意義。但急性期很難做此項(xiàng)檢查。
小兒脊髓損傷的鑒別診斷
與腦外傷鑒別,根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查即可明確,與脊髓挫裂傷鑒別,依賴臨床表現(xiàn)和是否有血性腦脊液可助鑒別。
小兒脊髓損傷的并發(fā)癥
痙攣性癱瘓、括約肌功能障礙、持續(xù)性高熱、軟癱、感覺和運(yùn)動(dòng)消失等。
小兒脊髓損傷的預(yù)防和治療方法
采取各種措施，積極防止各年齡段兒童的外傷和意外事故。
小兒脊髓損傷的西醫(yī)治療
(一)治療
1.外傷 早期一定要制動(dòng)，對(duì)于懷疑脊柱骨折的患兒，切不可讓其站立或坐起，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥;搬運(yùn)患兒時(shí)禁忌一人抱起或二人對(duì)抬，因可使脊椎彎曲加重脊髓損傷;搬運(yùn)過程中要保持脊柱的固定，最好用平板或擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)，并使頭部牽引保持中間位置。
2.非手術(shù)治療 主要是減少脊髓進(jìn)一步受壓，促使肢體神經(jīng)功能的恢復(fù)。常用的方法有椎體脫位閉合復(fù)位術(shù)和藥物治療，臨床常用甘露醇、呋塞米(速尿)和激素來減輕急性期脊髓水腫;血管擴(kuò)張性藥物或納絡(luò)酮減輕脊髓內(nèi)微血管的痙攣，防止繼發(fā)性脊髓中央缺血壞死;高壓氧治療能改善脊髓缺氧缺血。
3.手術(shù)治療 目的主要是解除脊髓的壓迫，防治繼發(fā)性損傷。適用于X線已明確椎骨脫位和骨折片突入椎管內(nèi)者;傷后神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重者;傷后脊髓功能有部分恢復(fù)，后期改善停止或重又加重者。但當(dāng)脊椎脫位超過椎體的1/2以上，臨床表現(xiàn)完全性損傷時(shí)，手術(shù)治療為相對(duì)適應(yīng)證。
4.后期治療 主要是防治褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染和肢體的攣縮，應(yīng)加強(qiáng)肢體被動(dòng)性功能鍛煉的康復(fù)治療。
(二)預(yù)后
與損傷程度和部位有關(guān),若為脊髓震蕩,經(jīng)正確處理后預(yù)后良好;若損傷平面廣泛，脊髓完全斷裂等嚴(yán)重病變，則預(yù)后較差。
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