小兒庫欣綜合征
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由各種病因引起皮質(zhì)醇分泌增多出現(xiàn)典型臨床癥狀和體征，如多血性滿月臉、高血壓、骨質(zhì)疏松、高胰島素血征等，稱為庫欣綜合征。
目錄 |
小兒庫欣綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
1、 庫欣病多由垂體腺瘤或小癌腫引起ACTH和皮質(zhì)醇分泌增多。
2、 庫欣綜合征是由雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤和癌瘤引起，ACTH分泌受到抑制。此病兒童最常見于腎上腺皮質(zhì)癌，其次為腺瘤，亦有皮質(zhì)增生者。有些非垂體性腫瘤可產(chǎn)生包括ACTH的各種多肽分泌增加，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，稱異源性ACTH綜合征。
3、 醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥 長期大量使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥的臨床表現(xiàn)，這在臨床上十分常見。這是由外源性激素造成的，停藥后可逐漸復(fù)原。
4、 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體分泌ACTH過多引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于腎上腺皮質(zhì)醇類激素分泌過多，造成多種物質(zhì)代謝紊亂引起臨床癥候群，如皮質(zhì)醇、激素等。
1、皮質(zhì)醇：皮質(zhì)醇動(dòng)員脂肪使三酰甘油分解為甘油和游離脂肪酸，同時(shí)又阻礙葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞抑制脂肪合成。皮質(zhì)醇使胰島素分泌，可促進(jìn)脂肪合成。體內(nèi)各部分蛋白質(zhì)、脂肪組織對(duì)皮質(zhì)激素有不同敏感性，出現(xiàn)向心性肥胖。
大量皮質(zhì)醇作用促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制組織對(duì)氨基酸的攝取和合成蛋白質(zhì)。并發(fā)骨質(zhì)脫鈣及骨質(zhì)疏松，影響兒童骨骼生長發(fā)育。皮質(zhì)醇還拮抗胰島素對(duì)糖代謝的作用。減少組織對(duì)葡萄糖的利用，血糖增高，可導(dǎo)致類固醇性糖尿病。
2、 激素：腎上腺皮質(zhì)激素中的鹽皮質(zhì)激素有去氧皮質(zhì)酮(DOCA)和皮質(zhì)酮，亦可分泌增加，引起體內(nèi)鈉水潴留，鉀、氯排出增多。血壓升高的原因可能是皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)小動(dòng)脈的作用，并有體內(nèi)鈉水潴留。
患者血漿腎素活性增高，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ引起血壓升高。此種病人對(duì)感染的抵抗明顯減弱，皮膚和全身感染常見，是由于皮質(zhì)醇使抗體免疫功能減低，抗體形成受阻。
小兒庫欣綜合征的癥狀
一、臨床特征：
1.脂代謝障礙 進(jìn)行性向心性肥胖，呈滿月臉，下頜、頸、背部腹部脂肪堆積，四肢相對(duì)消瘦，由于背頸部皮下脂肪堆積，表現(xiàn)為“水牛背”。
2.蛋白代謝障礙 蛋白分解增多、肌肉萎縮、肌力減低、皮膚彈性纖維斷裂，在下腹部、臀部和大腿等處可見典型紫紋，毛細(xì)血管變脆等。
3.電解質(zhì)紊亂 使水鈉潴留，可見低鉀血癥、高血壓，嚴(yán)重者并發(fā)左心室肥大、心力衰竭等。
5.生長障礙 患兒生長緩慢或停滯，身高較矮。但若伴有男性化時(shí)，生長可超過同齡正常兒童身高。
6. 神經(jīng)精神障礙：病人易出現(xiàn)不同程度的激動(dòng)，煩躁，失眠，抑郁，妄想等神經(jīng)精神的改變
7.性器官改變 如腎上腺雄激素增多時(shí)男孩表現(xiàn)陰莖增大，睪丸正常，假性性早熟，女性可出現(xiàn)陰蒂增大，另外有多毛、痤瘡、聲音低沉、陰毛、腋毛，甚至乳房發(fā)育等癥狀。
8.其他癥狀 肢痛，有時(shí)可有骨折，X線表現(xiàn)普遍骨質(zhì)疏松。可使紅細(xì)胞增加，有多血癥。由于雄激素增多，可見多毛和痤瘡?；純?a href="/w/%E6%8A%B5%E6%8A%97%E5%8A%9B" title="抵抗力">抵抗力下降、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、記憶力減退等經(jīng)常繼發(fā)感染，特別是皮膚真菌感染。
二、診斷：必須根據(jù)典型臨床癥狀和體征加上實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查才可確診。
小兒庫欣綜合征的診斷
小兒庫欣綜合征的檢查化驗(yàn)
1.24h尿游離皮質(zhì)醇和17-羥皮質(zhì)類固醇 二項(xiàng)指標(biāo)均增高，經(jīng)體表面積糾正后仍然高。單純性肥胖兒童此值亦高，但糾正后不高。
2.血液檢驗(yàn)
(1)血清皮質(zhì)醇濃度 晝夜節(jié)律失調(diào)，正常情況下，早晨血漿皮質(zhì)醇濃度應(yīng)高于晚上;如果節(jié)律失調(diào)，晚上分泌比早上高或相近時(shí)，有助診斷。
(2)血漿ACTH測(cè)定 垂體病或異位性ACTH綜合征時(shí)明顯升高。6h靜脈注入ACTH刺激試驗(yàn)，可使庫欣病和腎上腺腺瘤病人血漿皮質(zhì)醇進(jìn)一步升高，而在腎上腺癌，異位性ACTH綜合征以及醫(yī)源性庫欣綜合征時(shí)，皮質(zhì)醇不增加。
(1)過夜地塞米松試驗(yàn)：即夜11∶00服地塞米松1mg，若血漿皮質(zhì)醇仍高而未被抑制，同時(shí)尿游離皮質(zhì)醇亦增高，庫欣綜合征診斷可成立。
(2)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：如過夜地塞米松抑制試驗(yàn)皮質(zhì)醇分泌受到抑制，可進(jìn)行此試驗(yàn)。服用2mg/d(0.5mg每6小時(shí)1次，共2天)的地塞米松。若仍未被抑制，提示皮質(zhì)醇增多癥的診斷。
(3)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：即口服8mg/d(2mg每6小時(shí)1次，共2天)的地塞米松。主要用于鑒別皮質(zhì)醇增多癥的病因。如大劑量地塞米松仍不能抑制則為腎上腺腺瘤或癌可能性大。若被抑制可能為腎上腺皮質(zhì)增生癥。
4.X線檢查
(1)脊柱片可見骨質(zhì)疏松，四肢骨片可見皮下脂肪量增多，偶見有病理性骨折。腕骨片觀察骨齡，顯示骨齡增速，骨皮質(zhì)普遍疏松。蝶鞍可顯示增大。
(2) 腹部平片和靜脈腎盂造影：可見有無腎臟移位，腎上腺鈣化等，必要時(shí)腹部腎上腺血管造影可確定腫瘤部位。
5.腹部腎上腺B型超聲波檢查 可有助于腫瘤的定位及大小診斷。
6.CT等檢查 腹部CT，腎上腺部位CT掃描可確定腫瘤部位及形態(tài)大小。攝取X線蝶鞍或頭部CT可檢查垂體病變。
7.核磁共振圖像 可以鑒別腫瘤或增生，癌癥時(shí)可見較大腫瘤。用核素標(biāo)記膽固醇的腎上腺掃描，兩側(cè)放射性相仿提示增生，一側(cè)放射線濃集，一側(cè)很少或完全無放射性提示腫瘤。
8.其他化驗(yàn)檢查 血生化可見高鈉，低鉀性堿中毒。白細(xì)胞可增多，嗜酸細(xì)胞減少。
小兒庫欣綜合征的鑒別診斷
皮質(zhì)醇增多癥應(yīng)與單純性肥胖相鑒別。
(1)單純性肥胖患者通常體形勻稱身高在均值以上，體重逐漸增長，病史中通常有超熱卡飲食攝取、活動(dòng)量少的不合理飲食和生活制度;皮質(zhì)醇增多癥患兒多數(shù)有生長障礙，身材較矮。小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可使單純肥胖癥患兒尿17-羥或皮質(zhì)醇排量降至正常水平有助鑒別。
(2)少數(shù)單純性肥胖兒童也可發(fā)現(xiàn)高血壓、水牛背、皮膚紫紋等體征，甚至24h尿皮質(zhì)醇排泄量亦增高，與早期皮質(zhì)醇增多癥很難鑒別，鑒別困難時(shí)需要反復(fù)檢查和隨訪。
小兒庫欣綜合征的并發(fā)癥
小兒庫欣綜合征容易并發(fā)體內(nèi)物質(zhì)循環(huán)障礙、高血壓、心腦疾病、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染等疾病。
1、 體內(nèi)物質(zhì)循環(huán)障礙 患者常并發(fā)電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、低鉀血癥等。
2、 高血壓 是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。高血壓患者容易有頭暈、耳鳴、心悸、失眠、肢體麻木等癥狀。
3、 心腦疾病 患者可能會(huì)并發(fā)左心室肥大、心力衰竭、生長障礙、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、記憶力減退等。
4、 骨質(zhì)疏松 是由多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變?？捎?a href="/w/%E9%AA%A8%E6%8A%98" title="骨折">骨折、骨質(zhì)疏松、多血癥、抵抗力下降、身長縮短、駝背等癥狀。
小兒庫欣綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
Nelson綜合征：垂體腫瘤切除后，在數(shù)月至數(shù)年，大約有5%～7%患兒可發(fā)生垂體瘤和色素沉著，故在治療過程中，應(yīng)用血漿皮質(zhì)醇及尿游離皮質(zhì)醇做監(jiān)測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能的指標(biāo)。
1、手術(shù)治療
(1)對(duì)于腎上腺腫瘤或異位性ACTH腫瘤所致庫欣綜合征和垂體瘤均應(yīng)切除腫瘤，術(shù)后皮質(zhì)醇增生癥?？删徑?，但不需作腎上腺切除術(shù)，對(duì)轉(zhuǎn)移者除根治原發(fā)病灶外，轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)進(jìn)行放療或化療。
(2)因雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生其原發(fā)病變?cè)诖贵w，若無明顯腫瘤，一般采用腎上腺次全切除術(shù)，即切除一側(cè)腎上腺和另一側(cè)腎上腺的95%為宜，切除腫瘤后加用垂體照射治療。但兒童經(jīng)垂體放療后因垂體GH細(xì)胞對(duì)放療敏感而損傷影響生長發(fā)育。
(3)垂體腫瘤摘除 適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術(shù)常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術(shù)切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。
(4)腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除 適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。如能明確定位，可經(jīng)患側(cè)第11肋間切口進(jìn)行。如不能明確定位，則需經(jīng)腹部或背部切口探查雙側(cè)腎上腺。術(shù)后尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促進(jìn)萎縮的皮質(zhì)功能恢復(fù)。術(shù)后激素的維持需達(dá)3個(gè)月以上，然后再逐步減量至停服。
(5)雙側(cè)腎上腺摘除 適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有：
①雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點(diǎn)是控制病情迅速，并可避免復(fù)發(fā);缺點(diǎn)是術(shù)后要終身補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)后易發(fā)生Nelson癥(垂體腫瘤+色素沉著)。
②一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復(fù)發(fā)，再次手術(shù)十分困難，故一般作右側(cè)腎上腺全切除。
2、藥物治療
(1)手術(shù)后常用腎上腺阻滯藥O、P′DDD，它具有選擇性破壞腎上腺皮質(zhì)作用，開始2～6g/d，療效不顯著可加大用量8～10g/d，用4～6周，直到臨床癥狀緩解，或達(dá)到最大耐受量，再逐漸減量至無明顯副作用的最大維持用量。副作用有頭痛、惡心、眩暈、嗜睡等。
(2)國外用噻庚啶治療皮質(zhì)醇增多癥，為抗血清素，副作用較小。治療劑量成人8mg/d，遞增至24mg/d，療程3～6個(gè)月?？色@得近期的和較遠(yuǎn)期的臨床和生化方面的緩解。
(二)預(yù)后
1.除單側(cè)腺瘤經(jīng)早期手術(shù)切除有良好的效果外，還沒有一種療法是完美無缺的。
2.在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極配合其他療法，以期達(dá)到預(yù)期的效果。
小兒庫欣綜合征的護(hù)理
皮質(zhì)醇增多癥多由垂體腺瘤引起腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺腫瘤使皮質(zhì)醇分泌過量所致，確診本病后，應(yīng)根據(jù)不同病因，給予適當(dāng)治療。
臨床應(yīng)重視醫(yī)源性庫欣綜合征的預(yù)防，各種疾病采用大量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)合理治療方案，病情緩解時(shí)應(yīng)逐漸合理減少藥量。
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