小兒原發(fā)性纖毛運動障礙
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原發(fā)性纖毛運動障礙(primary ciliary dyskinesia，PCD)又稱纖毛不動綜合征(immobile cilia syndrome)，屬常染色體隱性遺傳，引起反復的呼吸道感染。原發(fā)性纖毛運動障礙包括纖毛不動綜合征、Kartagener綜合征、纖毛運動不良和原發(fā)性纖毛定向障礙等幾種類型。PCD中50%的病例合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,形成Kartagener綜合征。
目錄 |
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的病因
(一)發(fā)病原因
1.先天性異常 原發(fā)性纖毛不動綜合征、囊性纖維性變、Young綜合征、纖毛長度異常、纖毛缺如、動力短臂短缺、全部或部分缺如、放射輪軸缺陷和微管異位等。
2.后天獲得性 局部異常多為繼發(fā)性。慢性氣管炎、肺炎、支氣管擴張、哮喘和肺癌可引起纖毛大小不等、巨大纖毛;慢性鼻竇炎、哮喘可引起軸絲變性;病毒感染可引起纖毛脫落、凹陷;過敏性鼻炎可引起纖毛無力;肺炎支原體分泌過氧化氫、銅綠假單胞菌分泌的綠膿毒素可抑制纖毛運動，吸煙、環(huán)境污染、射線、硫化氫、機械通氣等都可造成清除功能障礙。纖毛功能障礙所致臨床疾病是廣泛的，可涉及所有分布纖毛的部位，氣道纖毛功能障礙導致的呼吸道感染最常見;精子鞭毛、輸精管、輸卵管纖毛功能障礙可導致不育或不孕癥;中耳、鼻竇處纖毛功能障礙則導致中耳炎、鼻竇炎等;視網(wǎng)膜桿狀細胞、前庭毛細胞和嗅覺細胞功能障礙導致失明、耳聾和嗅覺障礙;也有由于腦和脊髓室管膜處纖毛功能障礙而導致腦積水的報道。
(二)發(fā)病機制
人體許多部位都具有纖毛或類似結(jié)構(gòu)，纖毛的正常功能是維護所在器官、系統(tǒng)以至整個人體功能的重要因素;正常的氣道黏液-纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的功能對維護氣道的防御功能有重要意義。纖毛結(jié)構(gòu)廣泛存在于呼吸道、中耳、輸卵管、輸精管、精子鞭毛，以及腦、脊髓室管膜等組織器官中,由于纖毛結(jié)構(gòu)及功能異常,導致纖毛運動不良及清除功能障礙,可引起反復鼻竇炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、宮外孕、不孕不育癥及腦積水等。纖毛超微結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)有20余種,以動力蛋白臂缺陷為主，還有微管缺失，放射輪軸缺陷,微管排列紊亂等。需進一步行纖毛活檢以協(xié)助診斷。由于纖毛結(jié)構(gòu)由至少200余種蛋白構(gòu)成，具有大量的潛在基因，因此在短期內(nèi)將基因檢測作為診斷工具的可能性不大。纖毛異常包括：蛋白動力臂部表面都有纖毛細胞存在，在鼻旁竇、耳咽管、中耳等處也有纖毛分布。此外在輸卵管、精子及腦和脊髓室管膜處也有纖毛結(jié)構(gòu)。纖毛在氣道各級支氣管中的分布不同，以大氣道最多，小氣道較少，肺泡囊和肺泡上沒有纖毛結(jié)構(gòu)。每個纖毛細胞大約有200多根纖毛，纖毛直徑大約0.1～0.2μm，長度約為3～7μm。每根纖毛都包括有體部、基底部和冠部，橫斷面在電鏡下呈圓形，中央有一對中心微管，在外周均勻地環(huán)繞著9對周圍微管，稱之為9 2軸索微管結(jié)構(gòu)。
呼吸系統(tǒng)是開放器官，需要一套完整的清除防御機制來保持該系統(tǒng)的清潔穩(wěn)定，氣管支氣管上皮的纖毛上有一層黏液稱為纖毛黏液毯，其黏液纖毛的清潔作用(mucociliary clearance，MCC)就是重要的呼吸道清除防御機制之一，同時具有機械、化學和生物屏障作用。
MCC功能通過纖毛擺動而得到發(fā)揮。纖毛的有效擺動是二聯(lián)管間有效滑動的結(jié)果，這一滑動是由蛋白動力臂上ATP酶驅(qū)動的機械化學轉(zhuǎn)化過程中獲得的能量。纖毛擺動清除黏液是一個循環(huán)往復的過程，包括3種狀態(tài)：靜息狀態(tài)、復原擺動(recovery stroke)和有效擺動(effective stroke)。在整個擺動過程中，纖毛先向后擺動180°，接近細胞膜表面并充分伸展，隨后開始有效擺動。有效擺動在垂直于細胞表面的平面上進行，向頭端擺動，有效擺動結(jié)束后纖毛經(jīng)過短暫的靜息狀態(tài)又開始一次的循環(huán)。正常人呼吸道的纖毛根部都成行排列，所有纖毛的有效擺動的方向都基本相同，形成合力推動表面黏液向頭端移動。纖毛以一種協(xié)調(diào)的配位方式進行，每根纖毛與其鄰近的纖毛順次擺動，當纖毛由靜息狀態(tài)進入復原擺動而向后擺動時，觸動其他靜息狀態(tài)的纖毛并刺激它們進入復原擺動過程。因此，正常的纖毛運動有以下3個特點：
1.周期性和節(jié)律性。
2.方向性。
3.同步性、協(xié)調(diào)性和異相性。
反復感染是由于呼吸道纖毛清除功能障礙引起局部病原微生物黏附并大量繁殖所致,但內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的機制目前尚無定論。
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的癥狀
發(fā)病年齡可自嬰幼兒至成年，但以學齡兒童及青年為多。為隨年齡而加重的反復上下呼吸道感染，包括復發(fā)性中耳炎、鼻竇炎和支氣管炎、肺炎以致支氣管擴張癥狀。常見耳道流膿、鼻膿性分泌物、咳嗽、咳痰咯血，嚴重時喘憋。常易誤診為一般慢性支氣管炎、慢性肺炎、哮喘和肺結(jié)核，常見體征為發(fā)紺和杵狀指，支氣管造影可見支氣管擴張以兩下葉最常見，其次為左肺舌葉和右肺中葉，形態(tài)以柱狀擴張為多見。少數(shù)可見囊狀擴張。有時可伴肺不張和肺氣腫。聽力損害、男性不育癥等，50%的患者合并右位心。 Kartagener綜合征由下列三聯(lián)征組成： 1.支氣管擴張。 2.鼻竇炎或鼻息肉。 3.內(nèi)臟轉(zhuǎn)位(主要為右位心)，有家族性。
人類內(nèi)臟反位的發(fā)生率約為1∶1萬～1∶5000，支氣管擴張的普通發(fā)病率為0.3‰～0.5‰，而在內(nèi)臟反位的病人支氣管擴張的發(fā)病率可增到12%～25%，為一般人的40～50倍。因此，右位心兒童如伴頻發(fā)上感和肺炎，應(yīng)考慮到有合并支氣管擴張和 鼻竇炎的存在，即Kartagener綜合征的可能。如只具備內(nèi)臟反位及支氣管擴張兩項，則為不全性Kartagener綜合征。Kartagener綜合征還常和其他先天性畸形同時存在，最多見的是先天性心臟病、腦積水、腭裂、雙側(cè)頸肋、肛門閉鎖、尿道下裂和復腎，其他尚有膜狀瞳孔、智力障礙、聽力減退、嗅覺缺損等。
本患兒自新生兒期起即有反復中耳炎病史,目前,患兒仍反復咳嗽、,痰多而稠厚,為黃綠色膿痰,有支氣管擴張的表現(xiàn),結(jié)合右位心,診斷并不困難。
1.有典型的臨床表現(xiàn) 慢性、反復的呼吸道感染，可伴有支氣管擴張的表現(xiàn)，同時可有鼻竇炎、中耳炎、男性不育等;伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位時，應(yīng)考慮Kartagener綜合征。
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的診斷
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的檢查化驗
2.電鏡檢查 確診可取鼻腔黏膜活檢或支氣管鏡取支氣管黏膜上皮在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常，從而確診。檢查精子泳動能力有缺欠每可輔助診斷。
3.影像學檢查 肺部炎癥影、支氣管炎、肺炎、鼻竇炎、支氣管擴張等改變，有時可伴肺不張和肺氣腫;支氣管造影或高分辨CT可見支氣管擴張以兩下葉最常見，其次為左肺舌葉和右肺中葉，形態(tài)以柱狀擴張為多見。少數(shù)可見囊狀擴張。有時可見右位心。
4.黏液纖毛清除功能的檢查方法 包括有糖精篩查試驗、放射性氣溶膠吸入肺掃描、掃描電子顯微鏡結(jié)合高速照相技術(shù)測纖毛擺動頻率、纖支鏡結(jié)合γ照相技術(shù)測支氣管黏液轉(zhuǎn)運速度。
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的鑒別診斷
1.繼發(fā)性纖毛障礙 原發(fā)性纖毛運動障礙應(yīng)與繼發(fā)性纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)異常相鑒別,后者多繼發(fā)于感染、大氣污染等因素,結(jié)構(gòu)改變具有可逆性,以復合纖毛和微管缺陷多見。繼發(fā)性纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)異常多起病晚，有反復感染及治療不正規(guī)等病史。因此纖毛活檢最好于抗感染4～6周后進行為佳。
2.囊性纖維性變 原發(fā)性纖毛運動障礙還應(yīng)與囊性纖維性變(CF)鑒別,此病多見于白種人,亦為常染色體隱性遺傳,可引起鼻竇、肺部疾病及男性不育癥。但其發(fā)病機制為黏液成分異常,因稠厚而很難被纖毛清除,尚有胰腺功能不全及汗液試驗陽性(汗氯升高),其病情相對重。
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的并發(fā)癥
可引起反復鼻竇炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、宮外孕、不孕不育癥及腦積水等。
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
關(guān)于PCD的治療,在感染急性期應(yīng)積極抗感染,加強拍背及體位引流,促進痰液排出,以保護其肺功能,盡量避免肺心病的發(fā)生。治療同一般支氣管擴張，主要是對癥治療，以抗感染為主，霧化吸入祛痰及體位引流為輔，支氣管擴張藥緩解喘息及氣道梗阻，五官科治療鼻竇炎及中耳炎，同時應(yīng)預(yù)防其他感染。如麻疹、流感等，避免空氣污染及吸煙。緩解期以增強抵抗力為主。支氣管擴張患兒有黃綠色痰,多為銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌感染所致,故入院后經(jīng)驗性選用頭孢他啶或亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)抗感染。
(二)預(yù)后
如能早期診斷，采取適當防治措施，預(yù)后尚好。反復感染者多死于充血性心力衰竭。
小兒原發(fā)性纖毛運動障礙的護理
加強孕期保健。生后積極預(yù)防上呼吸道感染，一旦發(fā)生呼吸道感染應(yīng)用抗生素，直至完全復原為止。作好麻疹和百日咳等自身免疫。非感染期可用抗生素預(yù)防感染,正確的治療可使患者擁有正常壽命。
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