后天性三尖瓣關閉不全
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三尖瓣關閉不全可有相對性和器質(zhì)性兩種。相對性者，瓣膜本身并無病變，而系右心室肥大，房室環(huán)相應擴張，引起三尖瓣瓣葉對合不良，造成關閉不全。重度風濕性心臟病二尖瓣狹窄或關閉不全的病人常伴有相對性三尖瓣關閉不全。器質(zhì)性三尖瓣關閉不全是風濕熱的后遺癥，臨床上不多見，大都同時伴有二尖瓣和主動脈瓣病變。病理變化為瓣膜纖維增厚，卷縮，腱索縮短，瓣環(huán)擴大，心臟收縮時瓣膜不能完全對合。往往合并瓣膜交界的融合，因而兼有狹窄。
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后天性三尖瓣關閉不全的病因
后天性單純的三尖瓣關閉不全可發(fā)生于類癌綜合征，因類癌斑塊常沉著于三尖瓣的心室面，并使瓣尖與右心室壁粘連，從而引起三尖瓣關閉不全，此類病人多同時有肺動脈瓣病變。三尖瓣關閉不全時常有右心明顯擴大。
后天性三尖瓣關閉不全的癥狀
三尖瓣關閉不全的病理生理是三尖瓣返流的結果，即收縮期血流從右心室返流入右心房，造成右心房高度擴大，壓力升高，靜脈血液回流障礙。由于右心室負荷增加，代償而肥厚，容易發(fā)生右心衰竭。
三尖瓣關閉不全的癥狀和體征與瓣膜關閉不全的程度有關。輕度關閉不全臨床上不易覺察。較嚴重者可有疲乏、胃納不佳、肝區(qū)脹痛、腹部膨脹和下肢水腫等。
典型體征是：頸靜脈怒張伴搏動;肝腫大并能捫及搏動;以及胸骨左緣第4肋間的全收縮期吹風樣雜音，雜音在深吸氣末增強(Carvallo征)。典型體征在嚴重三尖瓣返流的病人中可以缺如。如肝臟長期郁血而致硬化，反而不再有搏動;右心容量負荷達到極點后，雜音不再隨吸氣而增強，故Carvallo征可以陰性。
三尖瓣關閉不全的診斷，應包括對關閉不全程度的了解。典型的臨床體征對診斷重度三尖瓣關閉不全有一定價值。過去用右心室造影作為診斷可疑病例和估計返流程度的手段。近年來，超聲和多普勒檢查已逐漸替代了創(chuàng)傷性檢查。
后天性三尖瓣關閉不全的診斷
后天性三尖瓣關閉不全的檢查化驗
本病可以有以下的檢查方法：
(1)X線照片示右心房和右心室肥大，心臟右緣凸出，同時半有其他瓣膜病變造成的改變。
(2)心電圖示心房肥大，P波高寬;并有右束支傳導阻滯或右心室肥大，甚至心肌勞損。常有心房顫動。
(3)超聲心動圖及多普勒檢查：切面超聲可探測三尖瓣環(huán)的大小，了解瓣膜的增厚情況，有助于分首辨相對性和器質(zhì)性病變。三尖瓣關閉不全時，超聲造影可見微泡往返于三尖瓣;多普勒能直接監(jiān)測到右室至右房的異常信號，并可估計返流的程度。
(4)心導管檢查表現(xiàn)為右心房壓力波形的V波突出，y降支變陡，在吸氣時更為明顯。右心房壓力波形與右心室壓力波形相似，僅振幅較小，稱為右室化的右房壓，是重度三尖瓣返流的表現(xiàn)。
(5)心血管造影檢查：右室造影、右前斜位電影攝影可顯示三尖瓣返流及其程度。但由于心導管跨過三尖瓣，有潛在性假陽性。
后天性三尖瓣關閉不全的鑒別診斷
二尖瓣關閉不全：心尖區(qū)典型的吹風樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴大。
三尖瓣關閉不全：胸骨左緣下端聞及局限性吹風樣的全收縮雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強，呼氣時減弱。肺動脈高壓時，肺動脈瓣第二心音亢進，頸靜脈v波增大?？捎?a href="/w/%E8%82%9D%E8%84%8F" title="肝臟">肝臟搏動，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動圖可明確診斷。
后天性三尖瓣關閉不全的并發(fā)癥
后天性三尖瓣關閉不全可并發(fā)心房顫動、肺栓塞和右心衰竭等等。
1、心房顫動
心房顫動(房顫)是成人最常見的心律失常之一，其臨床表現(xiàn)主要有以下幾點：1.少數(shù)無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶與心慌;2.個別嚴重者頭暈、暈厥、心絞痛、急性心力衰竭，甚至急性肺水腫。3.部分可出現(xiàn)體循環(huán)動脈栓塞，以腦栓塞最常見，4.心室率快而不規(guī)則，多在120-180次/分，節(jié)律絕對不整齊，心音強弱不等，脈搏短絀(脈率少于心率)，當心室率低于90次/分或高于150次/分時，節(jié)律不規(guī)則可不明顯。
2、肺栓塞
肺栓塞是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴重并發(fā)癥，最常見的栓子是來自靜脈系統(tǒng)中的血栓。肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。
3、右心衰竭
右心衰竭：可由于左心衰竭引起，因左心衰竭時肺充血、肺動脈壓力增高，使右室收縮期負荷增加;先天性心血管畸形伴有肺動脈高壓者常發(fā)生右心衰竭。右心衰竭的癥狀主要為體循環(huán)充血所引起，臨床表現(xiàn)有：
①水腫：開始見于身體下垂體部位，嚴重病例出現(xiàn)因主要有二：一為腎臟對鈉及不的回吸收增高，使細胞外液增加;一為體循環(huán)靜脈壓升高，毛細血管滲入組織間的水分較回流以毛細血管及淋巴管的為多。
②肝臟腫大常伴有上得痛：急性心力衰竭者腹痛及肝臟壓痛較著，肝臟邊緣圓鈍，肝大可出現(xiàn)在水腫之前，故為右心衰竭早期癥狀之一。慢性心力衰竭，長期肝瘀血可發(fā)生黃疸。
③頸靜脈怒張：坐位時頸靜脈怒張，用手壓迫肝臟時更為明顯(肝頸反流征)。
⑤尿少，并有輕度蛋白尿及少數(shù)紅細胞，因腎臟瘀血所致。
后天性三尖瓣關閉不全的預防和治療方法
相對性三尖瓣關閉不全程度輕者在原發(fā)其它瓣膜病變糾治后，經(jīng)過一段時間的恢復，由于右心室壓力下降，右心縮小，其關閉不全的程度大多減輕，甚至消失。但部分重癥風濕性心臟病患者，術后數(shù)日內(nèi)三尖瓣返流所造成的血流動力學障礙是促成低心排血量，進而導致手術死亡的因素之一。還有部分肺動脈高壓病人則得不到預期效果，術后長期處于右心衰竭。故近年來主張對中等度以上的三尖瓣關閉不全，在其他瓣膜手術完成后，同期施行三尖瓣瓣環(huán)成形術，以期得到較滿意的效果。
器質(zhì)性三尖瓣關閉不全，一般都需手術治療。病變輕者，可先直視切開融合的交界，再行瓣環(huán)成形術；病變較重者，應行瓣膜替換術。
三尖瓣成形術：常用方法有三種①瓣環(huán)縫縮術（圖1），沿前瓣和后瓣交界處及后瓣瓣環(huán)用雙頭無創(chuàng)傷縫線作1～2針褥式縫合，兩側(cè)都襯墊片，結紥后短縮瓣環(huán)。②De Vega術（圖2），用帶雙頭針的無創(chuàng)傷縫線沿前瓣和后瓣瓣環(huán)作雙層交叉連續(xù)縫合，兩端進出針處各帶一墊片，收緊縫線結紥，以縮短擴大的后瓣和前瓣基部瓣環(huán)。③Carpentier環(huán)固定術（圖3），Carpentier環(huán)是仿照三尖瓣環(huán)形態(tài)，用不銹鋼制成的橢圓形半圓環(huán)，外用滌綸布包裹，有不同的號碼。手術時沿三尖瓣環(huán)放置褥式縫線，再縫于適合號碼的Carpentier環(huán)上。結紥固定后即可將擴大的前瓣和后瓣基部瓣環(huán)縮小，而使三尖瓣恢復對合良好。經(jīng)改良的carpentier環(huán)，采用彈性材料制環(huán)，能適應心臟周期房室環(huán)的活動，減少縫合圈上的應力，從而減少撕脫的可能性。
圖1 三尖瓣關閉不全的瓣環(huán)縫縮術
圖2 De Vega三尖瓣成形術
圖3 三尖瓣關閉不全Carpentier環(huán)固定術
（1）～（4）示手術步驟 （5）示Carpentier改良型三尖瓣環(huán)
后天性三尖瓣關閉不全的護理
對于某些疾病如原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣病變、肺動脈瓣或漏斗部狹窄、右心室心肌梗塞等或應時刻警惕和預防功能性三尖瓣關閉不全的發(fā)生;而在另一些疾病如先天性異常中的Ebstein畸形及共同房室通道，和一些后天性病變?nèi)?a href="/w/%E9%A3%8E%E6%B9%BF" title="風濕" class="mw-redirect">風濕性炎癥、冠狀動脈病變致三尖瓣乳頭肌功能不全、外傷及感染性心內(nèi)膜炎等，也應注意是否有發(fā)生三尖瓣關閉不全的表現(xiàn)。
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