右半肝切除術(shù)
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手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，右腰背部用紗袋、軟墊墊高，使身體與手術(shù)臺平面成15°～30°角。
2.切口 一般采用右上經(jīng)腹直肌或右上正中旁切口探查。當(dāng)決定行右半肝切除時，因手術(shù)范圍較大，可向右上方延長，行胸腹聯(lián)合切口，并切開膈肌[圖1 ⑴]。嬰兒或兒童行右半肝切除術(shù)時，可不作開胸，單用右上腹切口或肋緣下切口，必要時切斷右肋弓軟骨即可。
3.分離右半肝 先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕向下拉開肝臟，再切斷右三角韌帶和冠狀韌帶。切開右三角韌帶前層（肝膈韌帶）時，勿損傷膈面的肝裸區(qū)。然后，輕輕向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝，靠近肝臟剪斷冠狀韌帶后層（肝腎韌帶），剪斷時注意勿損傷右腎上腺。繼續(xù)將肝臟翻向上方，以利顯露下腔靜脈。分離右半肝時，可能出血較多，操作要仔細(xì)，并注意防止撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。
4.處理第1肝門的肝門脈管 先切除膽囊，并利用膽囊管殘端插入T形管，行膽總管造瘺，既有利于術(shù)中檢查肝切面有無漏膽，又有利于術(shù)后膽道減壓。當(dāng)切斷膽囊管和膽囊動脈后，即可清楚顯示出第1肝門的解剖結(jié)構(gòu)。然后，分離、結(jié)扎、切斷右肝管和肝右動脈，顯出門靜脈右支。因為門靜脈右支較短，在肝門深處分出，位置較高，故應(yīng)仔細(xì)分離肝組織，將血管結(jié)扎、切斷。當(dāng)門靜脈右支太短、太深時，可先行結(jié)扎，暫不切斷，以免引起誤傷；待右半肝實質(zhì)分離完畢，驗證門靜脈右支結(jié)扎部位正確后，再予切斷，殘端加作縫扎。
5.結(jié)扎切斷肝短靜脈 將肝右后葉翻向左側(cè)，仔細(xì)分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留部分和肝腎韌帶，即可顯出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～5支，較細(xì)小，壁薄，又靠近下腔靜脈，撕裂后易引起大出血，故應(yīng)盡量靠近肝實質(zhì)處仔細(xì)結(jié)扎后切斷，下腔靜脈側(cè)殘端加作縫扎。
6.處理第2肝門的肝右靜脈 將肝右葉放回原處，向下拉開，即可顯露第2肝門。分離第2肝門的結(jié)締組織，顯露肝右靜脈[圖1 ⑹]，結(jié)扎后切斷。肝右靜脈一般在右葉間裂處，在下腔靜脈的前壁或右壁開口，其主支距下腔靜脈很近，分離時容易損傷下腔靜脈，造成嚴(yán)重出血，故當(dāng)不易分辨時，宜從肝右葉實質(zhì)內(nèi)分離、結(jié)扎肝右靜脈。
7.切除右肝葉 將第1和第2肝門處理完畢后，即可見將要切除的肝葉組織色澤變暗，和正常肝組織界限分明。行肝葉切除時，按呈現(xiàn)出的右半肝缺血界限，先用刀切開前、后表面被膜，再稍偏向病側(cè)切開肝組織，然后用刀柄或手指伸入肝組織內(nèi)，作鈍性分離。當(dāng)遇到血管或膽管時，應(yīng)一一分出結(jié)扎、切斷。這樣，可以避免在切除肝葉時發(fā)生大出血。切肝過程中如仍有較多出血時，亦可暫時阻斷第1肝門。
8.處理斷面 肝斷面的出血點和漏膽處應(yīng)分別仔細(xì)縫扎。再從T形管注入生理鹽水10～20ml，檢查有無漏膽情況。然后，將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定。
將切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶固定在原位，以防術(shù)后發(fā)生肝下垂。檢查無出血、無膽汁漏后，在肝斷面下方置一香煙引流或雙腔管引流，如作胸腹聯(lián)合切口，胸腔內(nèi)置一橡膠管引流，縫合切口?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)中
術(shù)后處理
術(shù)后將T形管接消毒瓶中引流。如無持續(xù)黃疸或膽汁漏現(xiàn)象，可于2周后拔除。
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