髕骨不穩(wěn)定
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髕骨不穩(wěn)定(unstable patella)是前膝疼的常見原因，是髕股關(guān)節(jié)常見的疾病，是髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要病因。生物力學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及臨床檢測(cè)手段的多樣化，使人們逐漸認(rèn)識(shí)到：髕股關(guān)節(jié)退行性改變多由于髕股關(guān)節(jié)適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩(wěn)所致，如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。
目錄 |
髕骨不穩(wěn)定的病因
(一)發(fā)病原因
引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨偏移或半脫位的病因，實(shí)際上包括了膝前區(qū)每一結(jié)構(gòu)的異常，概括分為四類：
1.股四頭肌及其擴(kuò)張部的異常 包括股內(nèi)側(cè)肌的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)支持韌帶松弛、斷裂或撕裂，外側(cè)支持韌帶的緊張和高位髕骨。
2.膝關(guān)節(jié)力線異常 包括Q角增大，以及膝內(nèi)、外翻和膝反屈。
3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)(圖1)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。
4.先天因素 主要指股骨髁的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等。
上述所有這些改變的共同特點(diǎn)是髕股關(guān)節(jié)失去正常的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致作用于髕骨的拉應(yīng)力異常，或出現(xiàn)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.靜力因素 主要包括髕韌帶，內(nèi)、外側(cè)支持韌帶，髂脛束，股骨內(nèi)、外髁等。髕韌帶主要限制髕骨上移;內(nèi)、外側(cè)支持韌帶限制髕骨側(cè)方移位;髂脛束也有加固髕骨外上方的作用。故髕骨外側(cè)的限制機(jī)制強(qiáng)于內(nèi)側(cè)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位，股四頭肌放松時(shí)，髕骨稍有向外偏移。滑車溝的內(nèi)、外側(cè)壁有限制髕骨側(cè)方滑移的作用，當(dāng)溝角增大，即溝槽變淺或股骨髁發(fā)育不良時(shí)，髕骨即失去這種限制作用，容易發(fā)生脫位。另外，正常人髕骨的縱軸長(zhǎng)度與髕腱長(zhǎng)度幾乎相等，當(dāng)髕腱長(zhǎng)于髕骨時(shí)，呈髕骨高位，亦為髕骨不穩(wěn)定的因素。
2.動(dòng)力因素 主要指股四頭肌的作用。股內(nèi)側(cè)肌的斜頭肌纖維附著于髕骨內(nèi)緣上處，當(dāng)該肌收縮時(shí)，有向內(nèi)牽拉髕骨的作用，這是拮抗髕骨外移、穩(wěn)定髕骨的重要?jiǎng)恿σ蛩?。Q角(quadriceps-angle)指髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)中心連線所形成的夾角。正常Q角為5°～10°。若Q角大于15°，則股四頭肌收縮時(shí)產(chǎn)生使髕骨向外移動(dòng)的分力。隨著Q角的增大，向外側(cè)牽拉髕骨的分力逐漸增大，髕骨穩(wěn)定性也越來(lái)越差。
髕骨不穩(wěn)定的癥狀
1.髕骨不穩(wěn)定的癥狀
(1)疼痛：為最常見的主要癥狀，通常其性質(zhì)不恒定，但其位置均為膝前區(qū)，以膝前內(nèi)側(cè)為多見。疼痛可因活動(dòng)過(guò)多而加重，特別是上下樓、登高或長(zhǎng)時(shí)間屈伸活動(dòng)時(shí)更為明顯。
(2)打“軟腿”：打“軟腿”(giving way)即在走路負(fù)重時(shí)，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的瞬間軟弱無(wú)力、不穩(wěn)定感，甚至有時(shí)患者可摔倒。此現(xiàn)象常是由于股四頭肌無(wú)力，或由于半脫位的髕骨滑出髁間溝所致。
(3)假性嵌頓：假性嵌頓(pseudolocking)是指伸膝時(shí)出現(xiàn)的瞬間非自主性的限制障礙。當(dāng)負(fù)重的膝關(guān)節(jié)由屈至伸位，半脫位的髕骨滑入滑車溝時(shí)，常出現(xiàn)此現(xiàn)象，臨床上常需與半月板撕裂或移位出現(xiàn)的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。
2.髕骨不穩(wěn)定的體征
(1)股四頭肌萎縮：股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)疾患的共同體征，在伸膝裝置出現(xiàn)功能障礙時(shí)表現(xiàn)更為明顯，以股內(nèi)側(cè)肌為重。
(2)腫脹：在髕骨不穩(wěn)定的嚴(yán)重病例，股四頭肌無(wú)力，導(dǎo)致滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)髕骨“斜視”：髕骨“斜視”(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過(guò)大等膝部畸形和力線不正時(shí)，為了維持正常的步態(tài)而引起的髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜，是髕骨不穩(wěn)定的常見因素。
(4)軌跡試驗(yàn)：患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈一直線。若有向外滑動(dòng)，則為陽(yáng)性，是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。
(5)壓痛：多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處。當(dāng)檢查者手掌壓迫患者髕骨，并做伸屈試驗(yàn)時(shí)，可誘發(fā)出髕下疼痛，臨床上壓痛點(diǎn)有時(shí)與患者主訴的疼痛部位并不一致。
(6)壓軋音：膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，壓迫髕骨并使其上、下、左、右移動(dòng)，可感到或聽到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)時(shí)亦可感到或聽到壓軋音。
(7)恐懼征：患者膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，檢查者向外推移其髕骨誘發(fā)半脫位或脫位時(shí)，患者產(chǎn)生恐懼不安和疼痛，使膝關(guān)節(jié)屈曲而使疼痛加劇(圖2)?？謶终?apprehension sign)亦是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。
(8)髕骨外移度增加或關(guān)節(jié)松弛：正常人膝關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)髕骨被動(dòng)外移的范圍不超過(guò)它自身寬度的1/2，屈膝30°時(shí)髕骨外移的范圍更小。如關(guān)節(jié)松弛，按髕骨可向外側(cè)移動(dòng)的程度分為3度：
Ⅰ度：髕骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上。
Ⅱ度：髕骨中心位于軸線外側(cè)。
Ⅲ度：髕骨內(nèi)緣越過(guò)下肢的軸線(圖3)。
(9)Q角異常：Q角是衡量髕骨力線的重要指標(biāo)，股骨內(nèi)旋和脛骨外旋可使Q角增大，導(dǎo)致髕骨傾斜。
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查及X線測(cè)量，尤其是關(guān)節(jié)鏡，CT和MRI檢查能夠確立臨床診斷。
髕骨不穩(wěn)定的診斷
髕骨不穩(wěn)定的檢查化驗(yàn)
髕股關(guān)節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位像。后者在髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷中更有意義。
1.正位 患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察：
(1)髕骨位置：正常髕骨中心點(diǎn)應(yīng)位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)。
(2)髕骨高度：正常髕骨下極剛好位于兩側(cè)股骨髁最低點(diǎn)連線之上。其下極在該連線近側(cè)，距離大于20mm者為高位髕骨。
(3)髕骨及髁的外形：發(fā)育不良或畸形。
2.側(cè)位 可以顯示有無(wú)髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關(guān)節(jié)病的征象，常用于判斷有無(wú)高位髕骨。髕骨高度的測(cè)量，不同學(xué)者采用的計(jì)測(cè)方法不盡相同。
(1)Blumensaat法：患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長(zhǎng)線，正常髕骨下極應(yīng)與該線相交。若髕骨下極位于該線近側(cè)超過(guò)5mm，即為高位髕骨(圖4)。
(2)Labelle和Laurin法：患者屈膝90°，攝側(cè)位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠(yuǎn)端引線，正常97%的髕骨上極通過(guò)此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨(圖5)。
(3)Insall和Salvati法(比值法)：攝屈膝30°位側(cè)位像，測(cè)量髕腱長(zhǎng)度(Lt)，即自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上緣，再測(cè)量髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線的長(zhǎng)度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.8～1.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨(圖6)。
(4)Blackburne-Peel法：攝膝屈30°側(cè)位像，測(cè)髕骨關(guān)節(jié)面下緣至脛骨平臺(tái)的垂直距離(A)，再測(cè)髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨(圖7)。
(5)小兒髕骨高位測(cè)定法(中點(diǎn)法)：在側(cè)位X線片中找出股骨下端骺線的中點(diǎn)(F)、脛骨上端骺線的中點(diǎn)(T)及髕骨長(zhǎng)軸對(duì)角線的中點(diǎn)(P)。正常膝關(guān)節(jié)屈曲50°～150°時(shí)PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時(shí)為髕骨高位，小于0.8時(shí)為低位(圖8)。
3.軸位(髕股關(guān)節(jié)切位) 軸位X線檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解髕股關(guān)系是否適合，也可用于判明髕骨外側(cè)面骨小梁方向改變，以及有無(wú)外側(cè)過(guò)度壓力綜合征(excessive lateral-pressure)。
自1921年Settegast提出采用軸位檢測(cè)髕股關(guān)節(jié)之后，相繼出現(xiàn)了許多改良的檢查方法和技術(shù)。但由于不同學(xué)者采用了不同的屈膝角度，因而其測(cè)量值亦不盡相同。作者采用的方法是，令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，使股四頭肌放松。將X線球管置于髕股關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長(zhǎng)軸;將膠片盒置于髕股關(guān)節(jié)近側(cè)，使膠片和X光束及髕骨面呈90°角(圖9)。檢測(cè)項(xiàng)目及方法如下：
(1)溝角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點(diǎn)分別向內(nèi)、外髁的最高點(diǎn)畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況(圖10A)。
(2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負(fù)角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負(fù)角(圖10B)。
(3)外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜(圖11)。
(4)髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長(zhǎng)線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大(圖12)。
(5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)做股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過(guò)垂線為正常，遠(yuǎn)離垂線表示髕骨有外移(圖13)。
(6)深度指數(shù)(depth index)：髕骨橫徑長(zhǎng)度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的長(zhǎng)度與由滑車溝最低點(diǎn)至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測(cè)量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2。
根據(jù)作者對(duì)80例(男35例，女45例)正常髕股關(guān)節(jié)(所有被測(cè)試者無(wú)膝痛史，無(wú)陽(yáng)性體征，年齡為18～40歲)測(cè)量的結(jié)果：溝角為138°±6°(x±s)，適合角為-8°±9°(x±s);外側(cè)髕股角為7.8°±3.1°(x±s);髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s)。92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側(cè)，但距離不超過(guò)2mm。
髕股關(guān)節(jié)X線測(cè)量的目的在于確定髕股關(guān)節(jié)中髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，根據(jù)不同改變對(duì)不同疾病作出判斷，這些改變包括：髕骨的偏移(髕骨外移度);髕骨傾斜(外側(cè)髕股角，髕骨傾斜角)，髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況(溝角、適合角、深度指數(shù))。這些指標(biāo)不同程度地反映了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。作者根據(jù)對(duì)正常髕股關(guān)節(jié)的測(cè)量認(rèn)為：適合角測(cè)量標(biāo)記清楚，它除可反映髕骨偏移外，同時(shí)可反映滑車溝深淺及溝角對(duì)髕骨的適合性;另外，外側(cè)髕股角重復(fù)性更好。故在診斷不穩(wěn)定髕骨中，適合角及外側(cè)髕股角更為實(shí)用。
4.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)造影 通過(guò)膝關(guān)節(jié)雙重造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可對(duì)比檢查髕骨兩側(cè)支持韌帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。除外關(guān)節(jié)其他病變?cè)煊昂?a href="/w/CT" title="CT">CT檢查，對(duì)不穩(wěn)定髕骨的診斷常需要與其他檢查方法聯(lián)合才更為準(zhǔn)確。
5.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡檢查 此為一種侵入性檢查方法，檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系，運(yùn)動(dòng)軌跡，以及髕骨與股骨關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度和部位，有助于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，預(yù)測(cè)手術(shù)成功的可能性，更重要的是判明有無(wú)合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變，如半月板撕裂、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、游離體等，在明確病變的同時(shí)也可做相應(yīng)的處理。
Jackson根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨改變的程度，將其分為3型：
Ⅰ型：髕骨軟骨面有局限性軟化灶。
Ⅱ型：髕骨軟骨面有龜裂和侵蝕破壞，而股骨髁關(guān)節(jié)面正常。
Ⅲ型：除Ⅱ型變化外，股骨髁關(guān)節(jié)面也有破壞改變。
6.髕骨不穩(wěn)定的CT或MRI檢查 計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用，使髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷更加準(zhǔn)確，避免了普通X線影像的重疊和失真。因髕股關(guān)節(jié)在0°～20°位(伸直位)時(shí)，髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹，而此位置股四頭肌及內(nèi)、外側(cè)支持韌帶放松，髕股關(guān)節(jié)處于相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)，故在膝關(guān)節(jié)屈曲20°以內(nèi)的位置拍攝髕股關(guān)節(jié)切位相，診斷髕骨不穩(wěn)定的陽(yáng)性率最高。但實(shí)際上，膝關(guān)節(jié)屈曲20°位攝髕股關(guān)節(jié)切位相存在投照技術(shù)困難，影像常顯示不清，難于測(cè)量，而用CT或MRI技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)伸直位，使四頭肌放松，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)中部做橫斷面掃描，圖像清晰，重復(fù)性好，便于測(cè)量與計(jì)算，是髕骨不穩(wěn)定有力的診斷手段。
髕骨不穩(wěn)定的并發(fā)癥
髕骨不穩(wěn)定的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：目前暫無(wú)相關(guān)資料
髕骨不穩(wěn)定的西醫(yī)治療
1.髕骨不穩(wěn)定的非手術(shù)治療
(1)限制活動(dòng)：限制患者日常生活中的某些活動(dòng)，如登高、爬坡等，可減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少髕股關(guān)節(jié)磨損，特別是當(dāng)了解到某項(xiàng)活動(dòng)與癥狀加重有明顯關(guān)系時(shí)，采用限制這項(xiàng)活動(dòng)的方式，可以達(dá)到改善癥狀的目的。
(2)股四頭肌練習(xí)：亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱，特別是股內(nèi)側(cè)肌斜頭肌力的減弱，可進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，使關(guān)節(jié)腫脹，癥狀加重，因此應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌練習(xí)，改善股四頭肌與腘繩肌的肌力比值。最初可行等長(zhǎng)性訓(xùn)練(isometric exercise)，第1步先訓(xùn)練股四頭肌收縮，即將患側(cè)下肢伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上提，持續(xù)5s，然后將肌肉完全放松10s，再收縮肌肉，每回練30～50次;2～3周后，可行直腿抬高訓(xùn)練，即先行股四頭肌收縮，再將足跟抬高離床15cm左右，持續(xù)10s(數(shù)1，2，3……10)，然后放下，使肌肉放松，這樣算1次，每天練習(xí)3回，每回練30次。當(dāng)肌肉有一定恢復(fù)后，給足部加一抵抗的負(fù)荷，做上述直腿抬高訓(xùn)練。重量可逐漸增加(1～3kg)以加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度。
(3)支具治療：髕骨支具有限制及穩(wěn)定髕骨的作用，它用于急性患者，或在參加某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)較多時(shí)使用。長(zhǎng)期配戴可使患者感到局部不適，并易導(dǎo)致股四頭肌萎縮。
(4)藥物治療：非甾體消炎藥可減輕髕股關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。有實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)液中有一定水平的水楊酸，可阻止關(guān)節(jié)軟骨的纖維束改變，阻止軟骨軟化的發(fā)生，并建議長(zhǎng)期服用阿司匹林治療髕股關(guān)節(jié)病。但也有學(xué)者認(rèn)為該藥除減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀外，其他治療意義不大。
2.髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)治療 如患者癥狀較重，經(jīng)上述保守治療效果不顯，多項(xiàng)檢查證明其癥狀與髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蝮x骨力線不正有關(guān)，可考慮選用手術(shù)治療。治療髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素，選擇不同的方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系，重建伸膝裝置。
(1)單純髕骨傾斜或伴有外移：髂脛束及后外側(cè)支持韌帶攣縮牽拉使髕骨產(chǎn)生傾斜和外移。檢查患者可發(fā)現(xiàn)其髕骨面向前外側(cè)，或騎跨于外側(cè)滑車。髕股關(guān)節(jié)切位X線像可見外側(cè)髕股角開口向內(nèi)。由于傾斜髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力增大，加之膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與外側(cè)滑車的撞擊，使外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受損。而壓力減小的內(nèi)側(cè)，因失用，直接影響軟骨細(xì)胞的正常代謝，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙及發(fā)生細(xì)胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質(zhì)破壞，并誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)滲出，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛。故對(duì)髕骨傾斜或外移應(yīng)早期積極治療，以減少髕骨軟骨變性的發(fā)生。手術(shù)治療的方法有：
①外側(cè)松解術(shù)：髕骨力線不正與外側(cè)軟組織攣縮或緊張常為其因果關(guān)系，當(dāng)病變不嚴(yán)重不需要做較大手術(shù)時(shí)，單獨(dú)髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)松解(包括外側(cè)支持韌帶和股外側(cè)肌止點(diǎn)部松解)是最簡(jiǎn)單和最基本的手術(shù)(圖15)。
該術(shù)式是從髕骨外側(cè)做微弧形縱切口，遠(yuǎn)端沿髕韌帶外側(cè)向下至脛骨關(guān)節(jié)，近端至股骨外側(cè)肌止點(diǎn)及股直肌腱連接處，充分松解，切開支持韌帶及關(guān)節(jié)囊，但要保持關(guān)節(jié)滑膜的完整。術(shù)后2～3天可行關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)。2～3周后恢復(fù)正?；顒?dòng)。在輕型病例，外側(cè)松解術(shù)亦可在關(guān)節(jié)鏡下操作，使術(shù)后創(chuàng)傷減小，以免術(shù)后遺留較大切口瘢痕;術(shù)后加壓包扎1～2周，防止或減少關(guān)節(jié)血腫。
②外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)：如上所述，在外側(cè)廣泛松解的同時(shí)，將內(nèi)側(cè)支持韌帶及關(guān)節(jié)囊充分切開，向下至髕韌帶，向上至股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)與股中間肌交界處，將切開的關(guān)節(jié)囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合(圖16)。此亦為矯正髕骨力線不正的基本方法。
③股內(nèi)側(cè)肌前置術(shù)：將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)部稍做分離，將其止點(diǎn)切斷并重建于髕骨前外側(cè)。但通常的做法是在外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的同時(shí).行股內(nèi)側(cè)肌斜頭前置術(shù)(圖17)。
(2)單純髕骨半脫位：大多數(shù)患者有一過(guò)性髕骨半脫位史，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定比疼痛更多見，髕骨被動(dòng)外移度增大，髕骨軌跡試驗(yàn)及“恐懼征”常呈陽(yáng)性，X線像顯示適合角增大。對(duì)不正常的髕骨軌跡或反復(fù)發(fā)生的髕骨半脫位，如不及時(shí)進(jìn)行處理，必定會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)目的除增強(qiáng)髕骨的穩(wěn)定性外，更主要是消除髕骨不穩(wěn)定因素，如矯正膝外翻、使過(guò)大的Q角減小、抬高外側(cè)滑車等。常用的手術(shù)方法有：
①Campbell法：在髕骨外側(cè)松解的同時(shí)，自松解的內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊做一寬1cm以上的紐帶，翻向近側(cè)，將內(nèi)側(cè)切開的關(guān)節(jié)囊緊縮縫合后，使紐帶遠(yuǎn)端自股四頭肌肌腱止點(diǎn)上方的內(nèi)側(cè)穿至外側(cè)，再將紐帶遠(yuǎn)端自外側(cè)反折縫回至內(nèi)側(cè)(圖18)。目的是改變股四頭肌拉力的方向，恢復(fù)正常的髕股適合性。
②上崎法：在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的同時(shí)，將半腱肌自止點(diǎn)切斷，向近側(cè)游離，然后自髕骨內(nèi)上方向外下方做隧道，將半腱肌腱斷端自髕骨隧道由上向下穿出，斷端反折縫回。同樣，目的是改變及加強(qiáng)股四頭肌的內(nèi)側(cè)拉力，恢復(fù)或改善髕股關(guān)節(jié)適合性(圖19)。
③Backer法：在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的基礎(chǔ)上，將半腱肌距止點(diǎn)～15cm處的腱部切斷，將髕骨自內(nèi)下向外上做隧道，將半腱肌的遠(yuǎn)側(cè)斷端自髕骨遠(yuǎn)側(cè)穿過(guò)隧道，將腱拉緊，使腱斷端反折縫回髕骨邊緣，以矯正髕骨力線，減小Q角(圖20)。
④Roux-Goldthwait法：是通過(guò)髕骨遠(yuǎn)端力線的改變，減小Q角，增加髕骨穩(wěn)定性，治療髕骨半脫位及膝前痛。即將髕韌帶外側(cè)一半由止點(diǎn)切斷，翻向內(nèi)側(cè)，將止點(diǎn)重新縫于內(nèi)側(cè)縫匠肌的止點(diǎn)鵝足部(圖21)。
⑤Hauser法：是將髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)，連同其附著的骨皮質(zhì)向內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端移行、固定，對(duì)骨骺已閉合患者的髕骨脫位、半脫位或不穩(wěn)定有滿意的效果，但其術(shù)后晚期髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，可能與髕韌帶止點(diǎn)過(guò)多地向遠(yuǎn)側(cè)移位，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高有關(guān)，故單純Hauser法目前較少應(yīng)用(圖22)。
(3)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：成人的髕骨不穩(wěn)定大多伴有髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其手術(shù)目的除矯正髕骨力線不正外，應(yīng)同時(shí)治療骨性關(guān)節(jié)炎，常用的手術(shù)有：
①M(fèi)aquet手術(shù)：即將髕韌帶止點(diǎn)連同脛骨結(jié)節(jié)及部分脛骨嵴掀起，盡可能保持遠(yuǎn)側(cè)脛骨嵴骨皮質(zhì)的連續(xù)性，小心使脛骨結(jié)節(jié)抬高0.8～1cm，防止遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)骨折斷，在脛骨結(jié)節(jié)底面植骨，最后用螺釘固定(圖23)。這樣，由于髕韌帶的前置，有效地降低了髕股關(guān)節(jié)病灶區(qū)域的接觸壓應(yīng)力，使髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀得到緩解。
②脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、前置術(shù)：?jiǎn)渭兊腗aquet手術(shù)雖能減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能矯正髕骨力線，改善髕股關(guān)節(jié)的適合關(guān)系。因而更多學(xué)者在采用外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)的同時(shí)，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并前置(圖24)。
③人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：有學(xué)者主張對(duì)單純重度髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡管其近期手術(shù)效果尚可，但遠(yuǎn)期隨診發(fā)現(xiàn)的問題較多，往往需要再次手術(shù)。與單純髕骨置換不同的是，如人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗，可采取的補(bǔ)救措施較少，只能行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)不適合年輕患者。而在老年患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果遠(yuǎn)比髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)或髕骨置換術(shù)、髕骨切除術(shù)效果為佳。
髕骨不穩(wěn)定的護(hù)理
引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨偏移或半脫位的病因，實(shí)際上包括了膝前區(qū)每一結(jié)構(gòu)的異常，概括分為四類：
1.股四頭肌及其擴(kuò)張部的異常 包括股內(nèi)側(cè)肌鶒的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)支持韌帶松弛斷裂或撕裂外側(cè)支持韌帶的緊張和高位髕骨。
2.膝關(guān)節(jié)力線異常 包括Q角增大，以及膝內(nèi)外翻和膝反屈
3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)(圖1)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。
4.先天因素 主要指股骨髁火罐網(wǎng)的發(fā)育不良繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等。
上述所有這些改變的共同特點(diǎn)是髕股關(guān)節(jié)失去正常的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致作用于髕骨的拉應(yīng)力異常，或出現(xiàn)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。
髕骨不穩(wěn)定吃什么好？
以和一般健康人的日常飲食相仿，選用多品種、富有各種營(yíng)養(yǎng)的飲食就可以了。
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