頸椎單側及雙側小關節(jié)脫位
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無論有或無骨折的關節(jié)突脫位均屬嚴重損傷，由于其引起椎管骨纖維管道變形，因而勢必構成對其中神經組織的壓迫。脊髓受累引起癱瘓的發(fā)生率均超過70%以上，亦有90%的報道，尤其是在雙側關節(jié)同時脫位的病例。因此，對此組病例必須高度重視。
目錄 |
頸椎單側及雙側小關節(jié)脫位的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
頸椎在輕度屈曲情況下遭受來自后方的暴力易引起雙側頸椎小關節(jié)交鎖(跳躍)，這屬于完全性損傷;而屈曲加旋轉時則引起一側性小關節(jié)脫位，這在臨床上相對少見，亦屬不穩(wěn)定性損傷。關節(jié)脫位后視暴力是否繼續(xù)而對脊髓神經產生程度不同的損傷，椎管寬大者的脊髓也可能不受累，此即所謂的“幸運關節(jié)脫位”。關節(jié)脫位好發(fā)于頸4～5及頸5～6。其病理解剖所見除關節(jié)脫位(交鎖)外，關節(jié)周圍的韌帶及其他軟組織也同時受累。其中尤以關節(jié)囊韌帶損傷最重，可大部或全部斷裂，而前縱韌帶及后縱韌帶次之，棘間及棘上韌帶等也可有程度不同的損傷。脊髓受損的發(fā)生率約在80%左右，雙側脫位發(fā)生率比單側者高8個百分點;前者55%為完全性頸髓損傷，后者的這一比例為40%。
頸椎單側及雙側小關節(jié)脫位的癥狀
1.被迫體位 由于小關節(jié)交鎖，患者因自感頭頸被“折斷”而呈被迫前屈位，需雙手托頭，并有彈力性固定征。一側交鎖者則頭頸轉向對側，伴前屈狀體位(可從頦部中線偏向健側判定)。
2.頸部劇痛 由于關節(jié)處于脫位狀態(tài)，局部拉應力及張應力驟升，以致引起難以忍受的疼痛。單側者的表現(xiàn)以一側為重，另一側因關節(jié)咬合變異也多有癥狀。
3.頸肌痙攣 多較明顯，除因關節(jié)脫位所致外，與其本身在外傷時肌纖維同時遭受撕裂亦有直接關系。單側者多表現(xiàn)為患側頸旁肌痙攣，或是頸肌痙攣的程度重于健側。
4.其他 包括頸部損傷的各種一般癥狀與體征，均易于發(fā)現(xiàn)。合并脊髓和(或)脊髓神經根損傷者，應注意定位及程度判定，并應保持頸部的穩(wěn)定。
1.外傷史 了解有無促使頸椎強度前屈的暴力，以及在受傷瞬間頭頸部有無旋轉及其方向。
2.臨床表現(xiàn) 如前所述，以頸部劇痛、椎旁肌痙攣及被迫體位為主。
3.影像學檢查 X線平片(正位、側位及斜位)、體層攝影及CT檢查等均易于顯示小關節(jié)脫位征，判定單側或雙側亦無困難(圖1)。伴有脊髓損傷者需做MRI檢查，以明確脊髓受損情況。
頸椎單側及雙側小關節(jié)脫位的診斷
頸椎單側及雙側小關節(jié)脫位的檢查化驗
X線平片(正位、側位及斜位)、體層攝影及CT檢查等均易于顯示小關節(jié)脫位征，判定單側或雙側亦無困難(圖1)。伴有脊髓損傷者需做MRI檢查，以明確脊髓受損情況。
頸椎單側及雙側小關節(jié)脫位的并發(fā)癥
頸椎單側及雙側小關節(jié)脫位的預防和治療方法
(一)治療
1.單純性雙側脫位者 損傷早期可在急診室內進行復位，尤其是在5h以內來診者。傷后超過8h，因局部腫脹、肌肉痙攣及關節(jié)囊水腫等使脫位小關節(jié)難以復位，因此治療需在病房或ICU病房進行。傷后6～8h之間來診者，可酌情決定在何處復位。
為及早獲得滿意復位，應盡可能利用顱骨牽引。按脫位機制，先在略微前屈狀態(tài)下持續(xù)牽引，并通過床邊透視或攝片確定小關節(jié)的交鎖是否已解除。當發(fā)現(xiàn)
已經還納時，則應將牽引改為仰伸位，以維持重量(1.5～2.0kg)持續(xù)牽引3～4周;而后更換頭-頸-胸石膏再固定3～4周(或采取手術內固定方式)。在復位過程中應按程序進行，并應注意以下幾點：
(1)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛：在操作前先給予止痛劑及肌肉松弛劑，以求消除反射性肌肉痙攣與疼痛。
(2)牽引方向：一開始切忌仰伸，應從略向前屈或中立位開始;否則易引起或加劇脊髓損傷。
(3)牽引方式：除兒童外，成人不宜選用Glisson帶或徒手牽引，以顱骨牽引最為安全有效。
(4)牽引重量：一般從1.5kg開始逐漸增加，原則上每30min增加0.5kg，最多不宜超過10kg。每次增加重量均應攝片或透視驗證，以防意外。
(5)牽引時間：作為小關節(jié)復位，一般牽引5～8h，不要因操之過急而引起損傷。
(6)自行還納：經上述處理后，多數(shù)病例可逐漸自行還納復位，此時應行C臂X線機透視檢查，如可證實，將牽引重量減至1.0～1.5kg維持即可。
(7)手法操作：在持續(xù)牽引過程中原則上勿需另行手法操作，尤其是缺乏臨床經驗者。但在透視下或X線平片上顯示上、下關節(jié)突尖部處于完全對頂位，或是接近此位時，不妨試以手法，其操作技術與單側脫位相似，詳如下述。
(8)手術療法：大多數(shù)病例經上述正規(guī)牽引后可獲得解剖復位;少數(shù)未能復位者(約半數(shù)是傷后1周以上者)應行開放復位。術中復位仍困難時，可將上關節(jié)突切除，而后行植骨融合術或內固定術。
2.單側脫位 一般采用牽引復位，當脫位對牽引無反應時，亦可輔以手法復位，但僅作為一種輔助技術;只有當脫位的上、下關節(jié)突尖部處于接近或完全對頂位時，才可以施加手法復位。
有經驗者可在全身麻醉下行手法復位，復位后以石膏固定。但此種操作甚易發(fā)生意外，不如在局部麻醉+肌肉松弛劑作用下操作，或是在直視下行開放復位加內固定為妥。開放復位時無法使關節(jié)突還納者，可將上關節(jié)突切除，待脫位還納后再行內固定術。
每位外科醫(yī)師在開始進行單側關節(jié)突復位時必須清醒地認識到：脫位的可能是一個完整的關節(jié)突，也可能是伴有骨折的脫位。伴有骨折的脫位，復位失敗率
更高。因在骨折的情況下，復位需經過骨折，以致使脫位難以還納。這種情況應視為手術復位的指征。
手法復位的操作步驟：在麻醉生效后，術者雙手持住牽引弓，先使患者面部朝上，確定脫位的側別(頦部總是朝向脫位的對側)。提醒患者并使之放松，在復位方向上邊牽引邊輕輕旋動頭部，并使頭頸旋向健側。其轉動范圍從小開始，逐漸加大，最后達最大角度(60°～80°)。當聞及“砰”的一聲時即達復位，此時患者突感疼痛消失，頸部活動自如。在此中間應不斷詢問患者有無神經癥狀，如有則應停止。復位后牽引重量為1.0～1.5kg即可。
3.伴隨脊髓損傷 原則上行后路切開復位、減壓、椎管探查及內固定術。內固定以椎板夾療效為佳。無論是單側關節(jié)或雙側關節(jié)脫位，復位后均可用其固定，療效滿意。作者發(fā)現(xiàn)自頸1至上胸段均可選用，且固定效果確實。其新型設計已將制動的螺釘改為鈦金屬鋼絲索或是雙向加壓式，在操作上更易掌握。
4.伴有小關節(jié)明顯骨折者 手法復位較為困難，主要是牽引力大部分停留在骨折線處，難以超越骨折線抵達關節(jié)突。對此組病例原則上以手術療法為首選。
5.晚期病例 傷后3周以上者，基本上以開放復位為主;勉強行牽引復位有加重損傷之慮;徒手復位更易發(fā)生意外。術式選擇視病情而定，可經后路，亦可經前路。前者用于傷后時間不超過8周者。對傷后2個月以上、復位十分困難的病例，應以減壓及椎節(jié)融合固定為主。
6.注意要點
(1)安全第一：無論是手法或手術復位，均不可加重損傷，以防意外。
(2)手法輕柔：在手法復位全過程中各種動作一定要輕柔，切忌暴力。
(3)伴有呼吸功能不全者：應密切觀察，并忌用具有呼吸抑制作用的藥物作為肌肉松弛劑。
(二)預后
除伴有脊髓損傷者外，一般預后尚好。對后期合并小關節(jié)損傷性關節(jié)炎者，可行融合術。
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