運動誘發(fā)哮喘
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運動誘發(fā)哮喘(exercise-inducedasthma，EIA)是氣道反應性增高者在劇烈運動后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。運動性哮喘在臨床上并不少見。據(jù)統(tǒng)計，50%～90%已確診的哮喘病人可出現(xiàn)運動性哮喘;40%尚未確診的過敏性鼻炎患者可出現(xiàn)運動性哮喘。
目錄 |
運動誘發(fā)哮喘的病因
(一)發(fā)病原因
運動量是唯一的激發(fā)因素，另外變應性鼻炎也可誘發(fā)運動性哮喘。
(二)發(fā)病機制
運動誘發(fā)哮喘的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前多認為以下3方面因素參與其發(fā)?。?/p>
1.熱丟失和水分丟失 劇烈運動時大量空氣在相對短的時間內(nèi)經(jīng)過氣道;同時，張口呼吸使吸入的空氣未經(jīng)鼻腔濕潤和溫化就直接進入下呼吸道，從而導致支氣管黏膜溫度降低、氣道水分大量丟失而引起呼吸道上皮表面液體的滲透壓升高。滲透壓增高和氣道溫度降低等物理刺激可誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣。
2.炎癥反應與炎癥介質(zhì) 由于哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性炎癥，故認為運動誘發(fā)哮喘亦不例外。但研究結(jié)果并不完全同預期的一樣。雖然有試驗發(fā)現(xiàn)運動3h后BALF中嗜酸性粒細胞和肥大細胞脫顆粒輕度增加，但另一些研究并未發(fā)現(xiàn)EIA局部氣道組織炎癥細胞和組胺、類胰蛋白酶、白三烯C4等炎癥介質(zhì)的含量發(fā)生了改變。近年來LTD4在EIA發(fā)病中的作用逐漸得到公認。EIA患者BALF中LTD4濃度顯著增高，在運動前20min給予LTD4受體拮抗劑能明顯減輕支氣管痙攣的程度并縮短其恢復時間。
3.神經(jīng)機制 有研究發(fā)現(xiàn)EIA患者運動時其交感神經(jīng)的反應性較正常人低;運動前給予去甲腎上腺素預防可明顯減輕支氣管痙攣的程度。另外，迷走神經(jīng)亦參與了EIA的發(fā)病。
運動誘發(fā)哮喘的癥狀
EIA可發(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年?；颊咭话阍趧×疫\動幾分鐘時開始出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運動停止后5～10min癥狀達高峰，30～60min內(nèi)自行緩解。僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療。
EIA癥狀的出現(xiàn)與運動類型有一定的關系。最常出現(xiàn)EIA的運動類型有自行車、跑步、花樣滑冰。而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進行的運動，如游泳、羽毛球、網(wǎng)球則較少出現(xiàn)EIA。
EIA可發(fā)生于任何氣候條件下，但在呼吸干燥冷空氣時發(fā)作機會增多，而在溫暖、潮濕氣候下則不易發(fā)生。
出現(xiàn)運動時或運動后發(fā)作的典型癥狀時應考慮EIA。但由于病史的可靠性有很大差異，任何病人要肯定運動誘發(fā)哮喘的診斷都需要做運動激發(fā)試驗。
進行運動激發(fā)試驗前必須停用有關的抗哮喘藥物?？诜幬铮绕涫铅?受體激動藥需停藥至少24h;氣霧劑應停用至少6h。
標準運動激發(fā)試驗即運動平板試驗。受試者在達到最大心率［(220-年齡)80%］(亞極量心率)的狀態(tài)下持續(xù)運動6～8min。于運動前和運動后每間隔5min測量1次FEV1或PEF，持續(xù)至運動停止后15～30min。若FEV1或PEF在運動后較運動前下降超過15%則為運動激發(fā)試驗陽性，即可診斷運動誘發(fā)哮喘。試驗過程中應指導受試者張口呼吸，必要時使用鼻夾。運動激發(fā)試驗陽性者會出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸困難等癥狀，肺部可出現(xiàn)哮鳴音，此時可給予短效β2受體激動藥吸入以緩解癥狀、恢復肺功能。嚴重心肺疾病或其他影響運動的疾病者禁忌進行運動激發(fā)試驗;中老年人進行試驗時須有心電監(jiān)護。整個試驗過程應在有經(jīng)驗的醫(yī)務人員監(jiān)督下進行，并備好適當?shù)膿尵却胧?/p>
若受條件限制不能進行標準運動激發(fā)試驗時，可用簡單的室外快跑方式代替。受試者在室外快跑4～8min或1英里(1km=0.62英里)，于跑步前、跑步后5、15、30min時間點測定PEF，其陽性判定標準同上。該方法適于人群篩查。
運動誘發(fā)哮喘的診斷
運動誘發(fā)哮喘的檢查化驗
有試驗發(fā)現(xiàn)運動3h后BALF中嗜酸性粒細胞和肥大細胞脫顆粒輕度增加，但另一些研究并未發(fā)現(xiàn)EIA局部氣道組織炎癥細胞和組胺、類胰蛋白酶、白三烯C4等炎癥介質(zhì)的含量發(fā)生了改變。
運動試驗 標準運動激發(fā)試驗即運動平板試驗。受試者在達到最大心率［(220-年齡)×80%］(亞極量心率)的狀態(tài)下持續(xù)運動6～8h。于運動前和運動后每間隔5min測量1次FEV1或PEF，持續(xù)至運動停止后15～30min。若FEV1或PEF在運動后較運動前下降超過15%則為運動激發(fā)試驗陽性，即可診斷運動誘發(fā)哮喘。
運動誘發(fā)哮喘的鑒別診斷
通過運動試驗和肺功能檢查，患者多能獲得準確的診斷。但臨床中往往僅根據(jù)癥狀、病史、體檢而作出錯誤診斷。EIA需與以下疾病鑒別(表1)
運動誘發(fā)哮喘的并發(fā)癥
運動誘發(fā)哮喘的預防和治療方法
(一)治療
1.非藥物治療
(1)讓患者避開寒冷、干燥的環(huán)境而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進行運動。
(2)建議患者運動時不用口呼吸而用鼻呼吸，但在實踐中此措施較難完成，此時可讓患者戴口罩以起到加溫保濕作用。
(3)在劇烈運動前先進行熱身運動，因為研究發(fā)現(xiàn)熱身運動可使患者產(chǎn)生運動不應狀態(tài)(exercise refractory state)，即EIA患者在運動后40min內(nèi)進行同樣運動時其支氣管痙攣程度減輕，甚至不發(fā)生痙攣。
2.藥物治療
(1)β2受體激動藥：是治療運動誘發(fā)哮喘最有效的藥物，約90%的患者運動前應用β2受體激動藥均能有效預防哮喘發(fā)作。建議使用吸入劑，如沙丁胺醇(喘樂寧氣霧劑)或特布他林氣霧劑。在運動前10～20min應用。若運動持續(xù)超過2h，出現(xiàn)氣喘、胸悶癥狀后可重復給藥1次。長效β2受體激動藥如沙美特羅作用時間可達10h，適于長時間運動或運動前不方便應用藥物者。
(2)色甘酸：為肥大細胞膜穩(wěn)定劑，亦是治療EIA的首選藥物。其適應證是單獨應用β2受體激動藥不能有效控制發(fā)作和運動前應用β2受體激動藥出現(xiàn)較大副作用者。色甘酸與β2受體激動藥聯(lián)合應用可增加療效。色甘酸有2個優(yōu)點：一是它不增加心率，故適于老年患者和有心臟損害的患者;二是它能預防運動誘發(fā)的遲發(fā)相支氣管收縮反應。
(3)茶堿：由于其舒張支氣管平滑肌作用相對稍弱、副作用較大以及起效時間慢，故不推薦作為預防EIA的一線藥物。運動前2h口服速效茶堿100～200mg有預防作用。
(4)抗膽堿藥物：能預防部分EIA發(fā)作，但療效不及β2受體激動藥和色甘酸。對冷空氣和污染空氣敏感的哮喘病人用抗膽堿藥物更有效。起效慢的特點限制了它在EIA中的應用。
(5)糖皮質(zhì)激素：對于休息狀態(tài)下肺功能正常的病人在運動前預防性給予β2受體激動藥和(或) 色甘酸多可有效控制發(fā)作。而對于休息狀態(tài)下肺功能異常的哮喘病人，在治療EIA時需要首先控制哮喘和改善肺功能，這樣才能使上述的運動前治療發(fā)揮作用。長期規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素可抑制氣道炎癥反應、降低氣道反應性，一旦患者的靜息肺功能達到正常即可如肺功能正常的患者一樣在運動前應用上述藥物而預防EIA發(fā)作。糖皮質(zhì)激素的即刻預防作用差。
(二)預后
影響哮喘預后的主觀因素、病人的年齡是非常重要的判斷指標之一，通常情況下，兒童哮喘和青少年哮喘的預后較好，而老年性哮喘預后較差。
運動誘發(fā)哮喘的護理
白三烯受體拮抗藥如安可來和順爾寧、抗組胺H1受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥對EIA均有一定的預防作用。
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