藥理學(xué)/心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)

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藥理學(xué)

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藥理學(xué)目錄

一、正常心肌電生理

（一）心肌細胞膜電位

心肌細胞的靜息膜電位，膜內(nèi)負于膜外約-90mV，處于極化狀態(tài)。心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動作電位。它分為5個時相，0相為除極，是Na⁺快速內(nèi)流所致。1相為快速復(fù)極初期，由K⁺短暫外流所致。2相平臺期，緩慢復(fù)極，由Ca²⁺及少量Na⁺經(jīng)慢通道內(nèi)流與K⁺外流所致。3相為快速復(fù)極末期，由K⁺外流所致。0相至3相的時程合稱為動作電位時間（action potential duration,APD）。4相為靜息期，非自律細胞中膜電位維持在靜息水平，在自律細胞則為自發(fā)性舒張期除極，是特殊Na⁺內(nèi)流所致，其通道在—50mV開始開放，它除極達到閾電位就重新激發(fā)動作電位。

（二）快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動

心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細胞的膜電位大（負值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動，其除極由Na⁺內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細胞膜電位?。ㄘ撝递^?。龢O慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動，除極由Ca²⁺內(nèi)流促成。心肌病變時，由于缺氧缺血使膜電位減小，快反應(yīng)細胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動。

（三）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度

膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。一般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度就快；反之，則傳導(dǎo)減慢?？梢娔し磻?yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素，其典型曲線呈S狀，多種因素（包括藥物）可以增高或降低之。

（四）有效不應(yīng)期

復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60～—50mV時，細胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期（effectiverefractory period,ERP），它反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。其時間長短一般與APD的長短變化相應(yīng)，但程度可有不同。一個APD中，ERP數(shù)值大，就意味著心肌不起反應(yīng)的時間延長，不易發(fā)生快速型心律失常。

圖22-1 浦肯野纖維的快反應(yīng)與慢反應(yīng)電活動

A快反應(yīng) B慢反應(yīng)

二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制

心律失?？捎蓻_動形成障礙和沖動傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。

（一）沖動形成障礙

1．自律性增高 自律細胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小都會使沖動形成增多，引起快速型心律失常。此外，自律和非自律細胞膜電位減小到-60mV或更小時，就引起4相自發(fā)除極而發(fā)放沖動，即異常自律性。

圖22－2　不應(yīng)期與動作電位時間

……局部去極化（局部性興奮）

──全面去極化（擴布性興奮）

2．后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動發(fā)放，這稱為觸發(fā)活動（triggeredactivity）。后除極分早后除極與遲后除極兩種。前者發(fā)生在完全復(fù)極之前的2或3相中，主要由Ca²⁺內(nèi)流增多所引起；后者發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中，是細胞內(nèi)Ca²⁺過多誘發(fā)Na⁺短暫內(nèi)流所引起。

圖圖22-3 A 早后除極與觸發(fā)活動 b 遲后除極與觸發(fā)活動

（二）沖動傳導(dǎo)障礙

1．單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細胞不應(yīng)期長短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān)。

Ⅱ常沖動傳導(dǎo) 單向阻滯和折返

圖22－4 浦肯野纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)，單向阻滯和折返

2．折返激動 指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行的現(xiàn)象（reentry）。如圖所示，正常時浦肯野纖維AB與AC兩支同時傳導(dǎo)沖動到達心室肌BC，激發(fā)除極與收縮，而后沖動在BC段內(nèi)各自消失在對方的不應(yīng)期中。在病變條件下，如AC支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，沖動不能下傳，只能沿AB支經(jīng)BC段而逆行至AC支，在此得以逆行通過單向阻滯區(qū)而折回至AB支，然后沖動繼續(xù)沿上述通路運行，形成折返。這樣，一個沖動就會反復(fù)多次激活心肌，引起快速型心律失常。

鄰近細胞ERP長短不一也會引起折返。如圖所示，設(shè)AC支ERP延長，沖動到達落在ERP中而消失，但可經(jīng)鄰近的AB支下傳而后逆行的沖動可因AC支的ERP已過而折回至AB處繼續(xù)運行，形成折返。

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