自體骨髓移植
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自體骨髓移植（ABMT）
(一) 急性白血病
異基因移植對急性白血病雖有很好的療效，但多數(shù)患者缺乏適合的供髓者及高昂的移植費用，受到較大限制。自體骨髓移植作為異基因移植的一種替代治療，在近10年內得到迅速的發(fā)展。目前雖已積累了不少臨床資料，但由于各家的報告的療效相差較遠，至今對自體骨髓移植在急性白血病治療中的地位尚有爭議，以急性淋巴細胞白血病為例，在初次完全緩解期進行自體骨髓移植的長期無白血病存活率(LFS)從不足30%到70%以上不等。有的資料說明自體骨髓移植并不改善急性淋巴細胞白血病患者的LFS ，但也有資料證明自體骨髓移植對初次完全緩解的急性淋巴細胞白血病的療效與異基因骨髓移植接近，遠優(yōu)于單純化療。類似情況也存在于急性粒細胞白血病。Lowebery等報告32例急性髓細胞白血病在初次緩解期進行非凈化的自體骨髓移植，3年無復發(fā)生存率僅35%，而意大利學者對55例急性粒細胞白血病在初次緩解期也進行非凈化的自體骨髓移植，8年生存率高49%，與同期進行的104例異基因骨髓移植生存率(52%)無顯著差別。最近Memet等報告了他們對急性白血病用化療或自體骨髓移植治療的前瞻性比較研究的結果：急性粒細胞白血病組自體骨髓移植和化療3年以上的LFS分別為55%和34%，急性淋巴細胞白血病組分別為48%和22%。這說明移植的療效優(yōu)于單
用化療組。Cahn等統(tǒng)計了111例50歲以上的急性粒細胞白血病患者在初次完全緩解期間接受自體骨髓移植的療效，其4年LFS在34%±5%；雖不如50歲以下的同類患者，但優(yōu)于化療，故主張50歲以上患者取得完全緩解后也應考慮自體骨髓移植。文獻中有關自體骨髓移植治療急性白血病的療效之所以有如此大的差別，主要由于各家所治療的患者之病情、移植前化療情況、所用預處理方案、支持治療條件等的不同，加之各家所治病例缺乏代表性。歐洲自體骨髓移植登記處1992年統(tǒng)計的療效(見下表)因例數(shù)多，來自各個移植單位可以代表自體骨髓移植的客觀療效。該療效比1993年國際骨髓移植登記處的異基因骨髓移植治療初次緩解期急性白血病的5年LFS(急性粒細胞白血病組52%±4%，急性淋巴細胞白血病組50%±5%)稍低，但第二次緩解期患者兩種治療的LFS相同。
自體骨髓移植治療急性白血病療效(1992年)
白血病類型 診斷時分類 移植時病情 例數(shù) 8年LFS
AML 標危 CR1 692 41%±3%
高危 CR1 264 44％±3%
CR2 305 33％±3%
ALL 標危 CR1 280 42％±3%
高危 CR1 174 40％±4%
CR2 357 31％±3%
目前，多數(shù)學者主張，預后良好的急性淋巴細胞白血病不必在初次完全緩解期做自體骨髓移植，但高危的急性淋巴細胞白血病還是在取得完全緩解后不待復發(fā)就進行自體移植為好。急性淋巴細胞白血病一旦復發(fā)，取得第二次緩解后單用化療的長存活率很低，而自體移植骨髓移植可使1/3的患者獲得長生存。有一組報告，兒童急性淋巴細胞白血病第一次緩解長于4年者自體骨髓移植后3年LFS達81%，而短于2年者只有10%左右。有高復發(fā)危險的患者在移植后給以維持治療可能有益于減少復發(fā)。至于急性粒細胞白血病在何時進行自體骨髓移植的問題，多數(shù)認為除少數(shù)化療治療效果較好的亞型如M3外，均應在第一次完全緩解期進行自體骨髓移植。美國西雅圖移植中心在急性粒細胞白血病的第一次緩解期采髓凍存,一旦患者有復發(fā)跡象，立即用含白消安的方案進行預處理，然后回輸先前凍存的骨髓，無復發(fā)存活率（RFS）可達40%左右。獲得第二次完全緩解的急性粒細胞白血病患者應不失時機地進行自體骨髓移植。
自體骨髓移植治愈急性白血病的前景如何？為回答這一問題，歐洲骨髓移植協(xié)作組專門統(tǒng)計了1979－1999年間移植后2年未復發(fā)的自體骨髓移植患者的LFS和復發(fā)率，結果見下表。這些資料說明，移植后2年內不復發(fā)者，雖以后仍有少數(shù)患者復發(fā)，但大多數(shù)患者可能已被治愈。
自體骨髓移植后2年未復發(fā)的前景
白血病類型 移植時病情 LFS(%) 復發(fā)率(%) 最晚復發(fā)時(年)
AML CR 1 77 14 6
CR 2-3 84 12 5.1
ALL CR1 84 15 5.3
CR2-3 79 19 4.9
上表為歐洲骨髓移植協(xié)作組統(tǒng)計資料
（二）慢性粒細胞白血病
自體骨髓移植對慢性粒細胞白血病的療效差，異基因骨髓移植是最佳選擇。
自體骨髓移植對惡性淋巴瘤有良好的治療作用，故它已成為惡性淋巴瘤不可缺少的一種治療方法，據(jù)統(tǒng)計，歐洲26國在1992年內共做自體骨髓移植3399例，其中惡性淋巴瘤1394例，為各病之首。同期用異基因骨髓移植治療的淋巴瘤只有123例。北美于1992－1993年間所做的5492例自體骨髓移植中惡性淋巴瘤（霍奇金652例，非霍奇金淋巴瘤1417例）也多于白血病等其他病種。
多數(shù)霍奇金病經(jīng)一線常規(guī)治療可獲完全緩解以至治愈，但仍有20－50％的患者或不能取得完全緩解，或緩解后又復發(fā)。此類患者如不進行有效的救治預后極差。復發(fā)后用原一線治療方案（如MOPP）救治其生存率一般不超過10-20％，第一次完全緩解1年以上者稍好。用放療或非交叉耐藥方案救治的療效也有限，5年無病存活率(DFS)＜10％。用一般救治方法對多次復發(fā)及耐藥者療效更差。用大劑量化療加自體骨髓移植可顯著改善長存活率。Chopra等用EAMB預處理自體骨髓移植治療預后不良的HD 155例（其中原發(fā)耐藥46例，部分緩解7例，在1年內復發(fā)的52例，第二次復發(fā)37例，第三次復發(fā)者13例），結果移植相關死亡率10％，5年無進展存活（PFS）50％。Peece等對58例初次復發(fā)的HD先用普通化療兩個療程，然后用CBV±順鉑預處理，自體骨髓移植后中數(shù)隨訪2.3年，PFS為64％。復發(fā)時有全身癥狀、結外病或完全緩解期少于1年，此三項為預后不良因素：三項全無、有一項、兩項和三項者的3年PFS分別為100%,81%,40%和0%。此外，瘤塊>10cm，已經(jīng)經(jīng)過三線以上治療者預后也差。為了進一步證明自體骨髓移植優(yōu)于普通救治方案，英國的學者們對40例復發(fā)難治的HD進行了分組研究；20例用普通劑量EAMB救治，另20例
用大劑量BEAM加自體骨髓移植。結果3年無病存活率移植組為53%，非移植組僅10%，兩組差異顯著。
目前雖對初次復發(fā)的HD是否應立即用自體骨髓移植治療仍有爭論，但Armitage等于1994年著文提出，由于自體骨髓移植治療復發(fā)的HD的療效優(yōu)于普通化療，且自體骨髓移植的相關死亡率已降至10%以下，故HD一旦復發(fā)，不論其第一次完全緩解期長短均應采用大劑化療加自體骨髓移植救治。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)對一線治療反應不良或復發(fā)的中、高惡度NHL患者用普通治療方案有效率雖可達20－60%，但持久緩解者少見。Gale等指出：文獻中此類患者千余例，其2年存活率<5%，自體骨髓移植則可明顯提高此類患者的長期存活率。療效與移植時瘤情相關。歐洲自體骨髓移植登記處于20世紀80年代末統(tǒng)計了596例NHL患者移植后的DFS：移植時處于第一次完全緩解、第二次緩解、非耐藥復發(fā)、耐藥復發(fā)和原發(fā)耐藥狀態(tài)的DFS分別為67%，47%，29%，17%，18%。美國Sloan-kettering醫(yī)院報告的結果與以上多中心相仿，移植時完全緩解、部分緩解及病情進展的DFS分別為70%、62%和13%。由于耐藥復發(fā)患者的長期存活率差，故目前一致認為在常規(guī)治療只取得部分緩解或復發(fā)的NHL應及時做自體骨髓移植治療，不要延遲到發(fā)生耐藥時再做。對中、高度惡性NHL是否應在第一次完全緩解期做自體骨髓移植治療問題，目前意見不完全一致。不少學者傾向于凡有不良預后因素的高危NHL也應早做自體骨髓移植（ABMT）。Freedman等近來報告了有關研究。共選擇Ⅲ－Ⅳ期彌漫性中、高惡度B細胞NHL，經(jīng)誘導化療后16例完全緩解，10例部分緩解，用全身照射和環(huán)磷酰胺預處理，結果無移植相關死亡，移植后不再治療，21例獲長期完全緩解，3例原部位復發(fā)，2例在緩
解期死亡。28個月時 DFS高達85%。作者認為，將自體骨髓移植作為有高危復發(fā)的NHL，在取得完全緩解后的鞏固治療，能明顯提高此類患者的長期存活率。西班牙淋巴瘤協(xié)作組報告46例NHL在初次完全緩解期進行了自體骨髓移植后，8年DFS達75%，復發(fā)率僅15%。處于初次完全緩解期的的患者一般狀況良好，故移植相關死亡率明顯低于晚期患者，又因瘤細胞尚未耐藥，移植后的復發(fā)率也就低了。中、高度惡度NHL的預后不良因素有瘤塊>10cm、乳酸脫氫酶高于正常、第二次以上緩解、耐藥等，而組織類型無顯著意義。
低惡度NHL多數(shù)病程長達7－10年,故少用自體骨髓移植治療。但如果完全緩解或部分緩解期短于1年，其中位生存期只注2.4年，向中、高惡度轉化者其預后更差。已有學者開始探索用自體骨髓治療預后不良的低惡度NHL，但病例較少，目前尚難評價其療效。
用一般的化療治療多發(fā)性骨髓瘤的有效率50%左右，但完全緩解率不足10%，中位生存期3年左右。異基因骨髓移植雖能治愈該病，但因該病發(fā)病時年齡已高，能進行異基因骨髓移植注患者很少。McElwain等在20世紀80年代發(fā)現(xiàn)大劑量美法倫能改善多發(fā)性骨髓瘤的療效，可是由于骨髓抑制期長，治療相關死亡率較高。之后他們采用了自體骨髓移植，即先給患者用VAMP((長春新堿、多柔比星、甲潑尼龍)治療數(shù)個療程,以減少骨髓瘤細胞。50例中有28例經(jīng)上述治療后，骨髓中瘤細胞減至30%以下(24例<10%,4例-20%)時，采髓保存，再以美法倫200mg/m2預處理。結果移植后完全緩解率達84%。Barlogie等最近復習了包括他們自己工作在內的近期有關文獻，在571例發(fā)性骨髓瘤的自體造血干細胞移植中，自體骨髓移植389例。用環(huán)磷酰胺或美法倫140mg/m2加全身照射者移植后完全緩解率25－35%，用美法倫200mg/m2預處理冊完全緩解率達70%左右。在第一次移植后6-12個月以內，再做一次移植，可進一步提高療效。用外周血干細胞移植有造血恢復快的優(yōu)點。有人第一次移植用美法倫200mg/m2,第二次移植用美法倫140mg/m2加全身照射10Gy。15例中11例得到持續(xù)完全緩解，5例用PCR檢測克隆特異性免疫球蛋白基因重排，以檢測有無微小殘留病，結果4例在第一次
移植后33個月仍為陰性。該結果令鼓舞，值得進一步研究。
對化療或放療敏感的實體瘤可望通過自體造血干細胞移植(骨髓或外周血干細胞)大幅度提高劑量，從而改善那些常規(guī)治療預后不佳患者的生存情況。近年來，不少腫瘤治療單位對復發(fā)、難治的某些實體瘤開展了自體骨髓支持下的大劑量化療。據(jù)美洲自體血及骨髓登記處到的報告，在1992-1993年共有5496例自體移植，其中實體瘤2492例。在各類腫瘤中，乳腺癌最多，共1938例，其次依次為神經(jīng)母細胞瘤、睪丸癌卵、卵巢癌、腦瘤等。
用常規(guī)方法治療IV期及復發(fā)難治性乳腺癌效果差。20世紀80年代以來開始探索大劑量化療加自體骨髓移植治療此類患者。Antman和Gale在20世紀80年代末總結了326例IV 期乳腺癌自體骨髓移植效果，經(jīng)大劑量烷化劑加或不加放射治療IV期難治性乳腺癌，有效率提高到41-75%，完全緩解率僅11－15%，且有效期短。把自體骨髓移植作為IV期乳腺癌的一線治療有效率78%，完全緩解率高達56%，但持續(xù)緩解率只有16%，如果IV期乳腺癌先給數(shù)個療程誘導化療治療，然后再移植，則有效率高達90%，完全緩解率71%，最近Peters 報告518例有10個以上淋巴結轉移的乳癌，經(jīng)自體骨髓移植后3年生存率79%，3年無病存活率71%，該療效優(yōu)于標準劑量化療。雖然由于缺乏隨機分組對比研究，尚有不同意見，但目前多數(shù)主張：凡有不良預后因素(如原發(fā)病灶>10cm、轉移淋巴結>10個、炎性乳腺癌、雌激素受體陰性等)的乳癌，應在常規(guī)減瘤治療后進行大劑量化療加自體造血干細胞(外周血或骨髓)移植以提高根治率。
成神經(jīng)細胞瘤多見于兒童。歐洲協(xié)作組在過去15年共做自體骨髓移植700余例。550例1歲以上的IV期成神經(jīng)細胞瘤，患者在第一次完全緩解期，做自體骨髓移植治療后，2年和5年存活率分別達到52%和29%，優(yōu)于一般治療(<10%)。
驗方偏方
驗方：①125g重蟾蜍15只(去內臟洗凈)，黃酒1500ml。將黃酒蟾蜍共放入瓷罐中封閉，然后將瓷罐入鍋內加水蒸煮2小時?濾出藥液，備用。治療：成人每日3次，15—30ml／次，飯后用；兒童用量酌減。連服藥直至癥狀完全緩解。其后維持治療，服藥半月，間歇半月。期間可應用其它支持療法。
療效：采用本方共治療各型白血病32例(服藥均達20天以上)，總緩解率為75％，完全緩解率為25％。其中以急淋療效最好，完全緩解率為33．3％，總緩解率為88．6%。
方源：千家明等：中藥蟾蜍酒治療白血病——附32例療效觀察?！哆|寧中醫(yī)》(4)：18，1984。
②六神丸(市售)：每日—150粒(270—450mg)，分—4次服。
療效：治療白血病10例，其中CML7例，急性白血病3例。7例CML中1例完全緩解，1例部分緩解，5例進步。另3例急性白血病，1例AML完全緩解。
偏方：洗碗葉根3-6錢。水煎服，每日3次。
療效：治療1例慢粒，25天緩解。
方源：云南中醫(yī)研究所。
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