膝關(guān)節(jié)間隙彈響和疼痛
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膝關(guān)節(jié)間隙有明顯的彈響和疼痛是半月板損傷臨床診斷的表現(xiàn)。半月板損傷(meniscus injury)是膝部最常見(jiàn)的損傷之一，多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性。
目錄 |
膝關(guān)節(jié)間隙彈響和疼痛的原因
(一)發(fā)病原因
旋轉(zhuǎn)外力所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
膝關(guān)節(jié)由屈曲至伸直運(yùn)動(dòng)同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)時(shí)，最易產(chǎn)生半月板損傷。半月板損傷以內(nèi)側(cè)半月板居多，最常見(jiàn)者為半月板后角的損傷，且以縱形破裂最多。撕裂的長(zhǎng)度、深度和位置取決于半月板后角在股骨與脛骨髁之間的關(guān)系。半月板的先天性異常，特別是外側(cè)盤狀軟骨較容易導(dǎo)致退變或損傷。先天性關(guān)節(jié)松弛和其他內(nèi)部紊亂亦可增加半月板損傷的危險(xiǎn)。
膝關(guān)節(jié)間隙彈響和疼痛的診斷
1.壓痛 常見(jiàn)體征是沿膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙或半月板周圍有局限性壓痛。
2.McMurray試驗(yàn) 病人仰臥位，檢查者用一手抵住關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，控制內(nèi)側(cè)半月板，另一手握足，使膝關(guān)節(jié)完全屈曲，小腿外旋內(nèi)翻，然后緩慢伸展膝關(guān)節(jié)，可聽(tīng)到或感覺(jué)到彈響或彈跳;再用手抵住關(guān)節(jié)的外側(cè)緣，控制外側(cè)半月板，小腿內(nèi)旋外翻，緩慢伸展膝關(guān)節(jié)，聽(tīng)到或感覺(jué)彈響或彈跳，即為該試驗(yàn)陽(yáng)性。
McMurray試驗(yàn)產(chǎn)生的彈響或患者在檢查時(shí)主述的突然疼痛，常對(duì)半月板撕裂的定位有一定意義：膝關(guān)節(jié)完全屈曲到90°之間彈響，多提示半月板后緣撕裂;當(dāng)膝關(guān)節(jié)在較大的伸直位產(chǎn)生彈響提示半月板中部或前部撕裂。
3.Apley研磨試驗(yàn) 病人俯臥位，屈膝90°，大腿前面固定于檢查臺(tái)上，上提足和小腿，使關(guān)節(jié)分離并做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，旋轉(zhuǎn)時(shí)拉緊的力量在韌帶上，若韌帶撕裂，試驗(yàn)時(shí)有顯著的疼痛。此后，膝關(guān)節(jié)在同樣位置，足和小腿向下壓并旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，緩慢屈曲和伸展，半月板撕裂時(shí)，膝關(guān)節(jié)間隙可有明顯的彈響和疼痛。
4.半月板損傷的分類 半月板撕裂的分類對(duì)診斷和對(duì)選擇合理的手術(shù)治療方法等具有指導(dǎo)意義。
半月板撕裂有許多不同的分類方法，較常見(jiàn)的是將其分為邊緣型、中心型、縱形破裂(即“桶柄型”破裂)、前角或后角瓣?duì)钇屏鸭吧僖?jiàn)的半月板中部的橫形破裂等。
外傷史，局部局限性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、彈響和交鎖、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮。局部壓痛，McMurray試驗(yàn)(+)，Apley研磨試驗(yàn)(+)。X線檢查除外其他骨質(zhì)疾患，MRI檢查，能明確診斷。
膝關(guān)節(jié)間隙彈響和疼痛的鑒別診斷
膝關(guān)節(jié)疼痛：老寒腿的主要癥狀，多為膝關(guān)節(jié)疼痛。反復(fù)發(fā)作、久治不愈的腿部(多為膝關(guān)節(jié))酸麻疼痛，統(tǒng)稱為老寒腿。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹青紫，局部劇痛：在多數(shù)有膝關(guān)節(jié)遭受突然外翻或旋轉(zhuǎn)外力的外傷史，韌帶斷裂后，一般地膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)顯著腫脹，局部發(fā)生劇痛，皮下淤血，青紫。
1.壓痛 常見(jiàn)體征是沿膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙或半月板周圍有局限性壓痛。
2.McMurray試驗(yàn) 病人仰臥位，檢查者用一手抵住關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，控制內(nèi)側(cè)半月板，另一手握足，使膝關(guān)節(jié)完全屈曲，小腿外旋內(nèi)翻，然后緩慢伸展膝關(guān)節(jié)，可聽(tīng)到或感覺(jué)到彈響或彈跳;再用手抵住關(guān)節(jié)的外側(cè)緣，控制外側(cè)半月板，小腿內(nèi)旋外翻，緩慢伸展膝關(guān)節(jié)，聽(tīng)到或感覺(jué)彈響或彈跳，即為該試驗(yàn)陽(yáng)性。
McMurray試驗(yàn)產(chǎn)生的彈響或患者在檢查時(shí)主述的突然疼痛，常對(duì)半月板撕裂的定位有一定意義：膝關(guān)節(jié)完全屈曲到90°之間彈響，多提示半月板后緣撕裂;當(dāng)膝關(guān)節(jié)在較大的伸直位產(chǎn)生彈響提示半月板中部或前部撕裂。
3.Apley研磨試驗(yàn) 病人俯臥位，屈膝90°，大腿前面固定于檢查臺(tái)上，上提足和小腿，使關(guān)節(jié)分離并做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，旋轉(zhuǎn)時(shí)拉緊的力量在韌帶上，若韌帶撕裂，試驗(yàn)時(shí)有顯著的疼痛。此后，膝關(guān)節(jié)在同樣位置，足和小腿向下壓并旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，緩慢屈曲和伸展，半月板撕裂時(shí)，膝關(guān)節(jié)間隙可有明顯的彈響和疼痛。
4.半月板損傷的分類 半月板撕裂的分類對(duì)診斷和對(duì)選擇合理的手術(shù)治療方法等具有指導(dǎo)意義。
半月板撕裂有許多不同的分類方法，較常見(jiàn)的是將其分為邊緣型、中心型、縱形破裂(即“桶柄型”破裂)、前角或后角瓣?duì)钇屏鸭吧僖?jiàn)的半月板中部的橫形破裂等。
外傷史，局部局限性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、彈響和交鎖、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮。局部壓痛，McMurray試驗(yàn)(+)，Apley研磨試驗(yàn)(+)。X線檢查除外其他骨質(zhì)疾患，MRI檢查，能明確診斷。
膝關(guān)節(jié)間隙彈響和疼痛的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療 在半月板的周圍血供區(qū)(紅區(qū))發(fā)生急性撕裂是非手術(shù)治療的指征。對(duì)于急性損傷同時(shí)伴有慢性或反復(fù)出現(xiàn)的癥狀，以及既往有半月板損傷體征者，非手術(shù)治療往往無(wú)效。在血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)一個(gè)小的無(wú)移位或不完全撕裂，在損傷初期適當(dāng)處理是能夠愈合的;通過(guò)MRI或應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡觀察到血管區(qū)內(nèi)小的、穩(wěn)定的急性撕裂，石膏固定3～6周后，大多數(shù)在這個(gè)固定期內(nèi)能夠愈合。慢性撕裂即使在血管區(qū)，不應(yīng)用手術(shù)清創(chuàng)縫合也將不能愈合。非手術(shù)治療對(duì)于籃柄狀半月板撕裂引起的膝關(guān)節(jié)交鎖的患者是不適當(dāng)?shù)?。因?yàn)檫@種撕裂是發(fā)生在半月板的無(wú)血管部位，將不可能愈合，必須手術(shù)治療。
但臨床上醫(yī)生多數(shù)無(wú)法對(duì)半月板是在“紅區(qū)”或“白區(qū)”的撕裂作出定位診斷，因此，即使是急性撕裂，保守治療是否能獲得愈合仍然是不可知的。但不應(yīng)放棄愈合的機(jī)會(huì)。
非手術(shù)治療的措施包括長(zhǎng)腿石膏固定4～8周，允許患者用拐杖帶石膏負(fù)重。在石膏固定中，進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)訓(xùn)練，并在石膏去除后繼續(xù)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。假如非手術(shù)治療癥狀復(fù)發(fā)，則說(shuō)明半月板未獲得愈合。
非手術(shù)治療最重要的是治療過(guò)程中的康復(fù)訓(xùn)練，避免膝關(guān)節(jié)肌群的萎縮。
鑒于半月板在膝關(guān)節(jié)中的重要功能和半月板切除后對(duì)關(guān)節(jié)退變進(jìn)程的顯著影響，對(duì)半月板損傷的處理原則應(yīng)該是盡可能地保留正常、穩(wěn)定的半月板組織。因此針對(duì)半月板損傷的類型，采用個(gè)體化的手術(shù)方案包括半月板縫合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。此外，近年來(lái)，半月板移植術(shù)也已經(jīng)在臨床開(kāi)展并取得了短期隨訪的成功。
2.關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù) 為了用盡可能小的創(chuàng)傷對(duì)半月板損傷進(jìn)行有效的治療，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)無(wú)疑是最好的選擇。關(guān)節(jié)鏡下可以完成半月板的所有術(shù)式。
3.半月板切除術(shù)。
注意事項(xiàng)：正常半月板是膝關(guān)節(jié)重要的結(jié)構(gòu)，雖然患者切除了半月板仍然可以正?；顒?dòng)，但常發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)晚期退行性改變。另外，半月板的許多其他作用的喪失可影響到膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的功能。因此，半月板的切除手術(shù)方案的確定應(yīng)該是慎重的。
半月板切除術(shù)的成功結(jié)果取決于許多因素，包括適當(dāng)?shù)牟僮髌餍?、熟練的手術(shù)技術(shù)，針對(duì)性的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。
半月板切除術(shù)應(yīng)該在止血帶下操作，盡量清晰地顯露半月板，避免盲目地切除可能是正常的半月板和損傷關(guān)節(jié)面。為更好地完成開(kāi)放的半月板手術(shù)，需要的特殊器械包括葉狀半月板拉鉤、Kocher鉗、半月板刀、腦膜剪、髓核鉗等。關(guān)節(jié)鏡專用的手工操作工具和電動(dòng)刨削器等同樣適用于切開(kāi)手術(shù)操作，并且更有益于開(kāi)放手術(shù)中進(jìn)行半月板部分切除和次全切除的操作。
做內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)時(shí)，要保護(hù)隱神經(jīng)的髕下支。隱神經(jīng)由后經(jīng)過(guò)縫匠肌，在縫匠肌肌腱與股薄肌之間穿出筋膜，位于小腿內(nèi)側(cè)皮下;切斷隱神經(jīng)的髕下支將產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)前方的知覺(jué)遲鈍或者疼痛的神經(jīng)瘤。
(1)內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)：髕骨內(nèi)側(cè)做一前內(nèi)側(cè)切口，與髕骨和髕腱平行，約5cm長(zhǎng)，達(dá)關(guān)節(jié)線下方，再延伸易導(dǎo)致隱神經(jīng)髕下支損傷的危險(xiǎn)。但過(guò)小的切口是得不償失的，因?yàn)樾∏锌诳赡苁怪匾年P(guān)節(jié)內(nèi)損傷遺漏。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊與滑膜，分別延伸兩端滑膜切口，吸出關(guān)節(jié)液。當(dāng)切開(kāi)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和滑膜時(shí)，小心保護(hù)半月板前角，用探針系統(tǒng)地檢查關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)：內(nèi)側(cè)半月板、髕骨關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)股骨和脛骨的關(guān)節(jié)面、交叉韌帶、脛骨前棘。最好使用專門的光源，以獲得清晰的觀察。用探針觸摸半月板下面，暴露半月板下面的撕裂及后角。然后充分伸膝檢查髕上囊，因切口小，僅能看到內(nèi)側(cè)部分，輕微屈曲并用力外翻膝關(guān)節(jié)，牽開(kāi)脛側(cè)副韌帶，檢查內(nèi)側(cè)半月板的前2/3部?？隙ㄓ兴毫褧r(shí)，切除半月板，籃柄狀撕裂的內(nèi)側(cè)部分半月板可僅切除籃柄部分，而不必全切除。
直視下顯露半月板前角附著部，用Kocher鉗抓住前部分向關(guān)節(jié)中央維持輕微的牽引，助手用葉狀牽開(kāi)器小心牽開(kāi)脛側(cè)副韌帶，直視下游離半月板中部。用半月板刀的凹面，切開(kāi)半月板周圍附著部向后推進(jìn)。
后角部分可能向后回縮，在膝關(guān)節(jié)屈曲脛骨外旋位，牽拉半月板后部向前，以弧形半月板刀將整個(gè)后附著部分離，牽拉半月板進(jìn)入髁間凹，剩余的后角附著部能夠在直視下，用半月板刀，通過(guò)髁間凹完整的切除。
當(dāng)關(guān)節(jié)間隙狹窄，半月板刀通過(guò)脛骨髁的內(nèi)側(cè)緣困難時(shí)，加用輔助的后內(nèi)側(cè)切口，允許更完全和更容易分離后角，同時(shí)可收緊或恢復(fù)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，特別是后斜韌帶和半膜肌的關(guān)節(jié)囊延伸部。通過(guò)這個(gè)切口可暴露半月板的后部分，并經(jīng)前切口牽開(kāi)、游離半月板前2/3，用止血鉗將游離的半月板拉向后內(nèi)側(cè)切口。在直視下切開(kāi)后角周圍附著部，以完成內(nèi)側(cè)半月板的完整切除?；蛟诮?jīng)前內(nèi)切口切除內(nèi)側(cè)半月板大部后，再經(jīng)此輔助切口將半月板后角碎片切除。徹底沖洗并檢查關(guān)節(jié)，切除殘余的半月板，取出關(guān)節(jié)內(nèi)切削碎片。逐層縫合。
(2)內(nèi)側(cè)半月板籃柄狀撕裂的部分切除術(shù)：如半月板的撕裂的“籃柄”進(jìn)入髁間凹，則橫形切斷中央部與周圍部分前面的連接處，用Kocher鉗抓住“籃柄”，拖向前面，用半月板切除刀在直視下向后切斷“籃柄”的后附著。“籃柄”通常少于半月板寬度的1/2，保留周圍部分，將繼續(xù)保持部分功能(圖1)。注意檢查有無(wú)其他的撕裂，并用探針檢查殘余的半月板周圍緣。保證留下穩(wěn)定平衡的半月板邊緣以保持其在關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的作用。
(二)預(yù)后
關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)較傳統(tǒng)方法優(yōu)越，創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)比較好。
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