肱骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
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肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，絕大多數(shù)新鮮骨折用手法復(fù)位小夾板固定治療，療效滿意。部分病人腫脹嚴(yán)重，不宜手法復(fù)位者，亦可用尺骨鷹嘴骨牽引來(lái)解決。此外，兒童（特別是9歲以下）的塑造能力很強(qiáng)，即使手法復(fù)位不滿意，畸形愈合，也不必急于手術(shù)。凡與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致的畸形，可在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，逐漸自行矯正；而與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)垂直的畸形，如肘內(nèi)、外翻，則可發(fā)生永久畸形，亦可待以后截骨矯形。因此，新鮮的肱骨髁上骨折，極少需作切開復(fù)位。只有出現(xiàn)下列情況時(shí)，才需手術(shù)?！ ?/p>
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適應(yīng)癥
1.肱骨髁上骨折并發(fā)肱動(dòng)脈或正中神經(jīng)損傷者。
2.肱骨髁上骨折手法復(fù)位失敗，特別是遠(yuǎn)折段有尺偏移位者。
3.肱骨髁上骨折已2周，有肘內(nèi)翻畸形，不能用手法復(fù)位或鷹嘴牽引復(fù)位者。
術(shù)前準(zhǔn)備
同骨折切開復(fù)位術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。
麻醉
臂叢麻醉或全麻。
手術(shù)步驟
1.體位 新鮮骨折合并血管損傷者，因取前側(cè)切口，故取仰臥位，傷側(cè)上肢外展，前臂旋后，置于手術(shù)臺(tái)旁的小桌上。對(duì)無(wú)血管損傷，僅有內(nèi)翻畸形者，或骨折已有纖維愈合者，應(yīng)取后側(cè)切口，病人取仰臥位，傷肘置胸前。
2.切口 S形前切口，起自肘上內(nèi)側(cè)8cm，沿肱二頭肌、肱三頭肌間隙下行，至肘橫紋橫切達(dá)肘關(guān)節(jié)外側(cè)，再沿肱橈肌內(nèi)緣下行4cm。
3.顯露肱動(dòng)、靜脈 切開皮膚，將皮瓣向兩側(cè)翻開，結(jié)扎、切斷影響顯露的正中靜脈、沿肱二頭肌內(nèi)緣仔細(xì)切開肘前深筋膜（切開時(shí)注意勿損傷其下的肱動(dòng)、靜脈），清除深筋膜下的血腫，向下分離肱動(dòng)、靜脈和在其內(nèi)側(cè)下行的正中神經(jīng)。在肘窩中心，動(dòng)脈前方有肱二頭肌腱膜覆蓋。切斷腱膜，即可完全顯露肱動(dòng)、靜脈，并可進(jìn)行探查。向外側(cè)拉開肱二頭肌及其腱，即可顯露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折時(shí)，肱肌多有斷裂，骨折端可以突出肌外。
4.處理血管 如血管受壓或損傷，應(yīng)優(yōu)先處理，盡早恢復(fù)前臂血運(yùn)。肱骨髁上折，由于近折端前移，肱二頭肌腱膜緊張，常使位于二者之間的肱動(dòng)、靜脈受壓。一般，切斷肱二頭肌腱膜即可減壓。有時(shí)肱動(dòng)、靜脈被骨折近端直接壓迫，應(yīng)在直視下細(xì)心施行手法牽引，將骨折端分開，把動(dòng)、靜脈分離出來(lái)，解除壓迫。如有血管痙攣，用溫鹽水紗布熱敷，臂叢麻醉，妥拉蘇林25mg肌注或普魯卡因溶液溫敷等，?？山獬?。如有血管破裂，應(yīng)予修復(fù)。
5.骨折復(fù)位 縱行分離肱肌，向兩側(cè)拉開，即可見到肱骨髁上骨折的情況。助手握住前臂牽引，克服重疊移位；術(shù)者用骨膜剝離器撬開骨折端，手法復(fù)位，并用骨膜剝離器向后頂住骨折近端，暫時(shí)保持復(fù)位。注意骨折端間不要夾入軟組織。
6.內(nèi)固定 肱骨髁上骨折多用兩枚克氏針交叉固定。先拉開內(nèi)側(cè)切口，顯露肱骨內(nèi)髁，在肱骨內(nèi)髁處將克氏針與骨干成45°角斜行釘入，通過骨折面，直達(dá)對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨。然后在外髁另作一小切口，同樣釘入另一鋼針，與對(duì)側(cè)鋼針交叉固定。檢查如骨折對(duì)合良好，即可將斷裂的肱肌縫合。剪去多余的克氏針，使外露針尾長(zhǎng)約0.5cm，并將其彎成鉤狀。最后縫合皮膚切口及外髁小切口，只縫合皮膚，不縫深筋膜。
術(shù)中注意事項(xiàng)
如肱動(dòng)脈受壓時(shí)間較長(zhǎng)，或前臂腫脹嚴(yán)重，疑有前臂骨筋膜室綜合征時(shí)，應(yīng)同時(shí)行筋膜切開減壓術(shù)，即于肱骨內(nèi)髁與尺骨莖突連線的上1/3，切開皮膚及筋膜，分離尺側(cè)屈腕肌和屈指淺肌后，只縫合皮膚或作二期縫合或植皮。
術(shù)后處理
1.術(shù)后用石膏托固定傷肢于屈時(shí)90°，并作緊握拳頭等功能鍛煉。
2.兒童于3～4周后（成人于6～8周后）去石膏固定，并開始肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。
3.骨折愈合后，拔除克氏針。
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