腸粘膜有壞死潰瘍

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直腸的放射性病損可分為四度，第二度臨床表現(xiàn)為大便頻數(shù)，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。放射性腸炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥。分別可累及小腸、結(jié)腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎。根據(jù)腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短、發(fā)病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據(jù)射線來源放置的體內(nèi)外位置的不同將其分為外照射放射病和內(nèi)照射放射病。在早期腸粘膜細胞更新受到抑制，以后小動脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，粘膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。

目錄

腸粘膜有壞死潰瘍的原因

一腸上皮細胞增生受抑制：腸粘膜上皮細胞對放射線最為敏感。以氚標記的胸腺嘧啶作細胞更新觀察，發(fā)現(xiàn)腸粘膜的更新是通過位于腸腺隱窩部的未分化細胞增殖而完成的。這些細胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向腸粘膜表面。放射線抑制這些細胞的增殖，使腸粘膜發(fā)生特征性的急性病變。如果放射劑量不過量，在停止放射治療后1～2周粘膜損傷便可恢復。最近研究發(fā)現(xiàn)，多次照射的效果取決于照射時隱窩細胞所處的細胞周期。處于分裂后期的細胞對放射線最敏感，而在晚期合成的細胞具有較強的耐受力，由于在任何特定時間所有增殖的隱窩細胞僅有一部分處于細胞增殖周期的某一時相，因此單次大劑量照射僅使一部分細胞死亡，而在數(shù)天后細胞有絲分裂又恢復正常。

二腸粘膜下小動脈受后：小動脈的內(nèi)皮細胞以放射線很敏感。大劑量放射治療使細胞腫脹、增生、纖維樣變性，引起閉塞性動脈內(nèi)膜炎和靜脈內(nèi)膜炎，因此產(chǎn)生腸壁缺血和粘膜糜爛、潰瘍。腸道內(nèi)的細菌侵入使病損進一步發(fā)展。

三腸壁組織受損：腸壁組織經(jīng)廣泛持續(xù)照射后引起水腫，腸壁各層均有纖維母細胞增生，結(jié)締組織和平滑肌呈透明樣變化，最后導致纖維化、腸管狹窄、粘膜面扭曲和斷理解，因此放射線產(chǎn)生的腸道改變可從可逆性粘膜結(jié)構(gòu)改變直至慢性纖維增厚，伴有潰瘍的腸管，甚至引起腸梗阻。

腸粘膜有壞死潰瘍的診斷

放射性腸炎的臨床癥狀，一般照射總劑量在3000rad以下者很少發(fā)病。腹腔內(nèi)放療總量超過4000rad時發(fā)生癥狀，若達7000rad以上則發(fā)病率高達36%。癥狀可出現(xiàn)在治療早期，療程結(jié)束后不久或治療后數(shù)月至數(shù)年。

一、早期癥狀：由于神經(jīng)系統(tǒng)對放射線的反應，早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開始后1～2周內(nèi)。惡心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血，嚴重者可有糜爛或潰瘍。

二、晚期癥狀：急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個月至數(shù)年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續(xù)，終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生，多與腸壁血管炎以及扣續(xù)病變有關(guān)。

1.結(jié)腸、直腸炎：常出現(xiàn)于照射后6～18個月。國內(nèi)報道發(fā)病率為2.7%～20.1%，癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細和進行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出;直腸膀胱妝可出現(xiàn)氣尿;直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。直腸的放射性病損可分為四度：Ⅰ度，可無或僅有輕微癥狀，腸粘膜只有輕度水腫，能迅速自愈。這些改變一般認為屬于放射反應性損傷。Ⅱ度，大便頻數(shù)，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。Ⅲ度，直腸嚴重狹窄，需作結(jié)腸造口術(shù)。Ⅳ度，已伴有瘺客形成。有學者鈄放射性腸炎分為四型，即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤潰瘍型、浸潤潰瘍伴陰道直腸瘺型。放射性腸炎的并發(fā)癥有結(jié)、直腸癌、直腸腺癌、深部囊性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍(多屬于前壁，也有發(fā)生在后者)等。

2.小腸炎：小腸受到放射線嚴重損傷時出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。

腸粘膜有壞死潰瘍的鑒別診斷

腸粘膜脫落：正常大便中有時會出現(xiàn)一些腸道粘膜組織，與腸粘膜的正常代謝脫落有關(guān)。腸道受到一些刺激、不消化或者腹瀉時，也可出現(xiàn)腸道粘膜組織。有時應用抗菌素后，可使粘膜脫落增多。腸黏膜脫落可見于細菌性痢疾。痢疾桿菌有侵入結(jié)腸黏膜上皮細胞的能力，并能破壞細胞的屏障，吸引白細胞向炎癥部位滲出，繼而使更多的痢疾桿菌在黏膜上皮細胞內(nèi)定居，引起腸黏膜更嚴重的病變，使結(jié)腸黏膜發(fā)生潰瘍、脫落、出血。這些脫落的膿血與腸道內(nèi)的糞質(zhì)一起排出，形成典型的黏液膿血相兼的痢疾樣大便。直腸的放射性病損可分為四度，第二度臨床表現(xiàn)為大便頻數(shù)，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。

胃腸道粘膜的通透性增高：多見于胃癌和結(jié)腸癌因癌組織壞死脫落而引起相應胃腸粘膜的通透性增高，血漿蛋白大量從胃腸道漏出丟失。通過放射性核素標記大分子物質(zhì)消化道排泄試驗，或α1-抗胰蛋白酶檢測可以確診蛋白丟失性胃腸病。

胃粘膜損傷：胃的全部內(nèi)表面覆蓋著一層粘膜組織，可分泌粘液，形成胃的粘液一粘膜屏障保護胃組織。胃粘膜損傷多見于胃炎、胃潰瘍。胃鏡檢查，觀察胃粘膜的色澤、出血點、充血及糜爛損傷程度，比較前后變化，依照各項病變程度分為輕、中、重度損傷。胃腸超聲造影檢查可清晰顯示胃壁的結(jié)構(gòu)層次，對急性胃黏膜損傷有一定的診斷價值。

胃粘膜脫落：是胃粘膜比較松馳，當胃收縮時近幽門部分的胃粘膜脫入十二指腸球腔內(nèi)，臨床癥狀就是胃炎癥狀。無規(guī)律性的上腹痛，常伴腹脹、噯氣、惡心和嘔吐。進食可誘發(fā)或加重上腹痛，嘔吐后上腹痛可緩解。睡眠時右側(cè)臥位可使疼痛加劇，反之疼痛減輕。服用抗酸或抑酸藥物一般無效。

放射性腸炎的臨床癥狀，一般照射總劑量在3000rad以下者很少發(fā)病。腹腔內(nèi)放療總量超過4000rad時發(fā)生癥狀，若達7000rad以上則發(fā)病率高達36%。癥狀可出現(xiàn)在治療早期，療程結(jié)束后不久或治療后數(shù)月至數(shù)年。

一、早期癥狀：由于神經(jīng)系統(tǒng)對放射線的反應，早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開始后1～2周內(nèi)。惡心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血，嚴重者可有糜爛或潰瘍。

二、晚期癥狀：急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個月至數(shù)年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續(xù)，終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生，多與腸壁血管炎以及扣續(xù)病變有關(guān)。

1.結(jié)腸、直腸炎：常出現(xiàn)于照射后6～18個月。國內(nèi)報道發(fā)病率為2.7%～20.1%，癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細和進行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出;直腸膀胱妝可出現(xiàn)氣尿;直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。直腸的放射性病損可分為四度：Ⅰ度，可無或僅有輕微癥狀，腸粘膜只有輕度水腫，能迅速自愈。這些改變一般認為屬于放射反應性損傷。Ⅱ度，大便頻數(shù)，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。Ⅲ度，直腸嚴重狹窄，需作結(jié)腸造口術(shù)。Ⅳ度，已伴有瘺客形成。有學者鈄放射性腸炎分為四型，即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤潰瘍型、浸潤潰瘍伴陰道直腸瘺型。放射性腸炎的并發(fā)癥有結(jié)、直腸癌、直腸腺癌、深部囊性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍(多屬于前壁，也有發(fā)生在后者)等。

2.小腸炎：小腸受到放射線嚴重損傷時出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。

腸粘膜有壞死潰瘍的治療和預防方法

戒除不良生活習慣，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的愈合及預防復發(fā)有重要意義。

參看

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