皮片移植術(shù)
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皮片是指一塊單純皮膚，或不含皮下脂肪組織的皮膚。由身體某一部位取皮片移植于另一部位，稱為皮片移植術(shù)。供皮的部位稱為供皮區(qū)，受皮的部位稱為受皮區(qū)?！ ?/p>
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皮片的分類和特點
1.表層皮片（也稱刃厚皮片）表層皮片包括表皮層和極少的真皮乳頭層，是最薄的皮片。它的主要優(yōu)點是生活力強，能較長時間地依靠血漿滲透維持生存，故在血運不良的創(chuàng)面或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面上均易成活。同時，表層皮片切取容易，供皮區(qū)不受限制，且在同一供皮區(qū)可以反復(fù)切取，供皮區(qū)愈合迅速，不遺留瘢痕，尤以頭皮最為理想。但其缺點是質(zhì)地脆弱，缺乏彈性，不耐磨壓。后期皺縮，色澤深暗，外形不佳。
2.全厚皮片全厚皮片為最厚的皮片，包括表皮和真皮的全層。全厚皮片因為富有真皮層內(nèi)的彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點為成活后收縮少，色澤好，堅固柔韌，能耐磨壓和負重。但全厚皮片僅能在新鮮創(chuàng)面生長，且手術(shù)操作復(fù)雜，要求較高，供皮區(qū)又不能自行愈合，倘若不能直接縫合時，尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合，因此在使用面積上常受限制。近年來，有超過全厚皮片、包含真皮下血管網(wǎng)皮片移植的實驗研究和臨床應(yīng)用報告。
3.中厚皮片中厚皮片包括表皮和部分真皮；依據(jù)包含真皮多少不同，又分為厚，薄兩種。中厚皮片的厚度界于全厚和表層皮片之間，兼有兩者的優(yōu)點，易于成活，功能較好，應(yīng)用范圍廣泛，為成形術(shù)中最常使用的皮片。但在供皮區(qū)常有增厚的瘢痕遺留，稱為增生性疤痕，是其主要缺點?！ ?/p>
適應(yīng)證
皮片移植術(shù)主要用于修復(fù)體表軟組織的淺層缺損。無論是無菌操作下形式的新鮮創(chuàng)面，或有細菌感染的肉芽創(chuàng)面，均可行皮片移植術(shù)，以防止影響功能的瘢痕攣縮或形態(tài)異常。此外，皮片還可用于填補與身體表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、陰道、眼窩的內(nèi)壁粘膜缺損；也可將皮片作成管形用于修復(fù)阻塞的鼻淚管，或延長尿道下裂的尿道等。
異體皮片的移植除同卵攣生間的移植外，只能短時間成活。移植后，早期雖能與受皮創(chuàng)面間建立血液循環(huán)，與自體植皮相似，但數(shù)日后即發(fā)生排斥反應(yīng)。異體皮片主要應(yīng)用于大面積深度燒傷時，自體皮不足，作為生物性敷料暫時封閉創(chuàng)面挽救生命。
表層皮片主要用于閉合創(chuàng)面。如三度燒傷創(chuàng)面，即可用表層皮片消滅創(chuàng)面；也可用于閉合血運極差以及細菌感染的創(chuàng)面等。此外，口腔、鼻腔手術(shù)創(chuàng)面也需要用此種皮片修復(fù)。
全厚皮片通常用于顏面、頸部、手掌、足跖等磨壓和負重多的部位。
中厚皮片廣泛地運用在各類新鮮創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面，根據(jù)受皮區(qū)的部位決定中厚皮片的厚薄?！ ?/p>
供皮區(qū)的選擇原則
1.選擇皮面寬闊，平坦的區(qū)域。如大腿內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、腹壁及胸壁等處，可以大量取皮，也容易切取。
2.供皮區(qū)應(yīng)不影響日后局部的功能。如關(guān)節(jié)部位禁忌取厚皮片。
3.供皮區(qū)的包扎應(yīng)不影響受皮區(qū)的血運。如肢體遠端植皮時，供皮區(qū)盡量不選在同側(cè)的近端，以免繃帶壓迫，造成遠端充血，影響皮片成活。
4.供皮區(qū)應(yīng)選在不易受污染的部位。如幼兒不宜自臀部取皮。
5.供皮區(qū)的選擇，應(yīng)注意受皮區(qū)的特點。如面部或體表相通的腔穴管道植皮時，應(yīng)選擇在毛發(fā)稀少的區(qū)域??；顏面植皮還應(yīng)注意選擇色澤相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或鎖骨上窩，需要皮片大者可取自上臂內(nèi)側(cè)或側(cè)胸壁部。
6.供皮區(qū)應(yīng)盡量選擇在隱蔽的區(qū)域。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.改善全身情況如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況，須先行治療。
2.肉芽創(chuàng)面需經(jīng)過一段時間的準(zhǔn)備，包括通暢引流，勤于更換敷料及鹽水濕敷（一般濕敷2～3日），適當(dāng)加壓包扎，抬高患肢，待肉芽色澤新鮮紅潤，質(zhì)地堅實無水腫，分泌物少，周圍創(chuàng)緣無炎癥現(xiàn)象，方能進行植皮。如肉芽組織高者可行削除。
3.新鮮創(chuàng)面應(yīng)按清創(chuàng)步驟進行處理，使創(chuàng)面無活動性出血和壞死組織，邊緣修剪整齊。
4.供皮區(qū)應(yīng)于手術(shù)前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以無菌巾包扎，不能用烈性殺菌消毒劑（如碘酊等），以免損害表皮，降低皮片活力。手術(shù)時用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。
［麻醉］
一般植皮面積大者多用全麻；面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉，或其他神經(jīng)阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機取中厚皮片時，需特別注意進針點應(yīng)在取皮區(qū)的四角或邊緣，由此點作扇形浸潤；不要在取皮區(qū)內(nèi)進針，以免局麻針孔滲液，影響膠水的粘稠性[圖2].
手術(shù)步驟
1.體位病人的體位按供皮區(qū)和受皮區(qū)的部位而定，以便于無菌操作為原則。通常供皮區(qū)多選擇在大腿內(nèi)側(cè)及胸、腹壁，故一般取仰臥位。下肢供皮時，該下肢應(yīng)外展、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，使切取皮片方便。
2.切取皮片
⑴表層和中厚皮片的切取
手法切?。簻?zhǔn)備刃長、薄而鋒利的切皮刀一反映（或用直鉗夾持剃須刀片），木板兩塊，將切皮刀浸入75%酒精內(nèi)消毒60分鐘（不用煮沸消毒法，以保持其鋒利）。
供皮區(qū)要保持平坦而緊張，皮下的肌肉要松弛。
如在大腿或上臂取皮時，助手用一只手在供皮區(qū)對側(cè)將皮橫向拉緊，另一只手持木板將供皮區(qū)皮膚縱向拉緊；術(shù)者一手持木板于相反方向拉平皮膚，另一手持刀，將刀片滴小量鹽水潤滑后，一般與皮面呈15°角切入皮膚，作拉鋸樣往返動作向前推進，隨切隨將木板后退。動作宜均勻、平穩(wěn)、迅速[圖3].
表層皮片色灰黃，隱約可見皮片下刀片，創(chuàng)面有多數(shù)滲血點。中厚皮片色灰白，不能透過皮片看到下面的刀片，創(chuàng)面有大而散在的出血點；如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。
機械切取：用手法切取大塊中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮機切??；也可用滾軸式取皮刀或電動取皮機切取[圖4～6].
鼓式取皮機由機架和機身兩個部分組成。機身又分鼓面、手柄和刀架等主要組成部分，盛在消毒盒內(nèi)。使用前應(yīng)先檢查機件是否完整，鼓面是否潔凈，刀片是否銳利，以及刀片裝好后刻度調(diào)節(jié)是否靈敏。然后，將消毒氣窗打開，用包布包好，行高壓消毒。使用時，打開包布和消毒盒，將取皮機連同機架放在手術(shù)臺上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出，用鹽水沖洗干凈，放入刀架，對準(zhǔn)位置，放平后拉緊夾刀板。
取皮厚度可通過旋轉(zhuǎn)刻度盤來調(diào)整，一般成人約為：表層皮片在0.2～0.25mm，薄的中厚皮片在0.3～0.45mm，厚的中厚皮片在0.55～0.65mm.取皮前，將紗布折疊5～6層，剪成2×2cm2，用止血鉗夾好，制成紗布刷兩把。先取一把蘸膠水先涂鼓的開端和兩邊，再依次均勻涂刷鼓面（先縱行后橫行涂刷兩次）。供皮區(qū)同樣先用乙醚洗凈后用膠水均勻涂拭。
還可用專供取皮用的兩面膠膜，將膠膜粘在鼓面上，供皮區(qū)也不用再涂膠水，既易于操作，效果又好。
待鼓面和供皮區(qū)膠水全干后，左手持取皮機柄，右手拇指，示指與中指持手柄，將鼓面的開端放在供皮區(qū)一端，緊壓半分鐘，供鼓面與皮膚粘緊。然后，左手輕輕提起取皮機并向前推，使鼓面與皮膚粘得更牢。把刀刃接近粘合處，右手作拉鋸狀動作切取皮片，切取達到預(yù)定長度后，將刻度轉(zhuǎn)到最大限度，使刀刃遠離鼓面，將鼓面拉離皮膚，以剪刀剪下皮片備用。如所需皮片大小超過一鼓面時（10×20cm2），在切完一鼓面后可不剪斷，僅將皮片揭離鼓面，重新涂膠，將厚皮片穿入刀架與鼓面之間的間隙，繼續(xù)向下粘起切割。按同樣方法，也可切取寬于鼓面的皮片，以免縫接[圖7⑴～⑻].
⑵全厚皮片的切取全厚皮片移植時，如能保持皮片原來的張力，最易成功。因此，切取前，應(yīng)按受皮區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀，用紗布或薄塑料膜剪制受皮創(chuàng)面的樣型，然后依樣切取。切入深度以不進入皮下脂肪為度。最理想的全厚皮片切取后的創(chuàng)面可見纖維組織網(wǎng)格，網(wǎng)格內(nèi)顯露脂肪。由一端作一針或數(shù)針牽引線，拉起切口邊緣后，于真皮層和脂肪之間作銳性切割，取下皮片。
為了便于分離和掌握厚度，可將示指橫放在翻轉(zhuǎn)的皮片下，助手壓緊供皮區(qū)，保持皮膚緊張平坦，以利操作。也可將皮膚，皮下組織一并切下，再將皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[圖8⑴～⑷].供皮區(qū)的創(chuàng)面可直接縫合。
3.皮片移植固定將切取的皮片植于已做好術(shù)前準(zhǔn)備的創(chuàng)面上固定包扎。固定方法分為縫合固定和非縫合固定兩種。
⑴縫合固定法：這種固定法適用于無菌創(chuàng)面的植皮。先將皮片略加剪裁，使之適合受皮區(qū)創(chuàng)面形狀，將其貼緊。縫合時皮片應(yīng)有一定張力，不能過松，亦不可過緊。將皮片與創(chuàng)緣作間斷縫合，每隔1～3針保留一根長線頭，分組將鄰近的幾根縫線用一止血鉗夾住，以免互相纏結(jié)和作結(jié)時拉力不均?？p合后，注意將皮片下積液用鹽水沖洗排凈，然后在皮片上平攤含抗生素的鹽水紗布，均勻蓋上松散的紗布團，使壓力平均，特別應(yīng)注意壓好皮片的邊緣，使皮片與創(chuàng)面貼緊。用保留的長線頭扎緊紗布團（包裹包扎），再在外面加上敷料包扎。為使固定牢靠，可加膠布數(shù)條扎緊。在創(chuàng)面凹凸不平或極難保持不動的部位植皮時，除用上述方法固定外，還可用穿過皮片和創(chuàng)面基底的間斷縫合，加墊小紗布卷壓迫后結(jié)扎[圖9⑴～⑷].
肉芽創(chuàng)面行表層皮片移植不易固定時，也可于邊緣縫合數(shù)針作包裹包扎。
⑵非縫合固定法：肉芽創(chuàng)面多用此法，因縫合固定不利于引流，創(chuàng)緣脆弱也不耐縫合牽拉。一般將皮片切成郵票狀或大片皮片，直接貼在創(chuàng)面上，皮片間保持一定間距，便于分泌物的引流。肉芽組織不需剪除，皮片要舒展平坦，緊貼創(chuàng)面。
創(chuàng)面小或容易包扎的部位，植皮后先用大于創(chuàng)面的一薄層鹽水紗布平蓋在上面，其上用多塊松散的干紗布均勻壓平，上面再敷干紗布與棉墊包扎。
大面積植皮或難于包扎的部位（如面部、臀部、會陰部等），可行暴露法，不敷蓋任何敷料，隨時小心清除創(chuàng)面分泌物。此外，取得病人充分合作，保持室溫恒定及通風(fēng)良好等也很重要。
在與體表相通的腔穴管道（如眼窩、口腔、陰道等部位）植皮時，因受視野的限制，無法縫合固定，只能作少數(shù)縫合，然后用紗布、膠皮管或牙印模膠堵塞作支持固定?！ ?/p>
術(shù)中注意事項
1.止血要徹底，否則易致皮片下積血，使皮片與創(chuàng)面分離，影響成活。
2.瘢痕切除要徹底，如瘢痕切除不徹底易滲血且血運差影響皮片的成活。
3.皮片移植后，皮片下沖洗是必要的步驟，可將皮片下的血塊或污物沖洗出去，提高皮片成活率及降低感染率。沖洗時，先用針尖輕輕挑起皮緣，再用抽滿生理鹽水的注射器針尖插入皮片下，變換方向緩緩沖洗，然后用紗布輕輕壓出鹽水，即可包扎。手術(shù)時間長者或污染較重的創(chuàng)面可用抗生素生理鹽水溶液沖洗。
4.皮片固定要可靠，否則皮片易滑動移位以至無營養(yǎng)來源而壞死。必要時可用夾板、石膏托或石膏繃帶固定。
5.包扎壓力要適當(dāng)，壓力過小皮片與基底部接觸不緊，可影響皮片成活；壓力過大，則血管向皮片生長受阻礙，也會造成皮片壞死?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.抗菌藥物和鎮(zhèn)靜止痛劑的應(yīng)用，以及補充營養(yǎng)等，與一般手術(shù)相同。
2.植皮區(qū)應(yīng)抬高，保持回血通暢，防止水腫。
3.無菌創(chuàng)面植皮后，一般于8～10日首次更換敷料，觀察皮片生長情況。成活者色紅潤；如有血腫、水泡等，應(yīng)拆除縫線予以引流，再持續(xù)加壓包扎至10～14日。
植皮后如有體溫升高、白細胞計數(shù)增高、傷口劇痛、局部腐臭、淋巴結(jié)腫大等感染征象時，應(yīng)立即松解繃帶檢查。確有感染時應(yīng)即予引流，間斷更換敷料，繼續(xù)固定，并用抗生素控制感染，嚴密觀察皮片生長情況。
4.腔穴內(nèi)植皮多屬污染手術(shù)，應(yīng)略提前在術(shù)后5～7日更換敷料，并注意放入支撐物保持腔穴穩(wěn)定，繼續(xù)支持固定皮片。
5.肉芽創(chuàng)面植皮，應(yīng)于術(shù)后3日更換敷料。如膿液不多，可不動接觸創(chuàng)面的一層紗布，使皮片不致移動或脫落。待1周后皮片生長穩(wěn)定，方可除去底層紗布。如有膿液，應(yīng)在泡濕底層紗布后仔細去除。重新更換。
6.供皮區(qū)一般可在2周后更換敷料，觀察愈合情況。切取表層皮片者，在7～10日后（切取中厚皮片者在2周后）可見上皮重新覆蓋創(chuàng)面。如無感染征象，不宜過早更換敷料。
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